特別徴収義務者所在地・
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
受付印
１．現年度　２．新年度　３．両年度
※　整理番号
◆　変更があった場合は、すみやかに提出してください。
〒　－
（
平成　年　月　日 給
（　あ　て　先　）
）
佐　久　市　長
与
支
払
者
特
別
徴
収
義
務
者
特別徴収義務者　指定番号
所在地
（住所）
係
担当者
名　称
連絡先
（代表者）
電話 （　）　－
変更年月日
変　更　前
事　項
氏名
平成　年　月　日
変　更　後
フ　リ　ガ　ナ
所　在　地
（住　所）
〒　－
〒　－
（　）　－
（　）　－
フ　リ　ガ　ナ
方　書
フ　リ　ガ　ナ
名　称
電　話
備　考
※ご注意　：　所在地、方書、名称には誤読をさけるために必ずフリガナを振ってください。