特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地・名 称 変 更 届 ◎ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。 平成 年 月 赤村長 日提出 給 与 支 払 者 殿 事 項 フリガナ 特 別 徴 収 義 務 者 所 在 地 特別徴収義務者 指 定 番 号 名 連 称 絡 代表者の 氏 名 変 印 更 （〒 前 者 所 属 氏 名 電 話 変 ） ( ) 更 （〒 － 番 後 ） 所 在 地 フリガナ 名 称 電 話 備 考 （ ） － 番 （ 変 更 年 月 日 【ご注意】 所在地、名称には誤読をさけるために必ずフリガナをつけてください。 ） － 平成 番 年 月 日
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