特別徴収義務者所在地 ・ 名称変更届出書 付 印 受 給 与 支 平成 年 月 日 払 大槌町長 あて 提出 変更年月日 事 者 特 別 徴 収 義 務 者 〒 － 法人番号 所 在 地 特別徴収義務者 指定番号 名 連絡者の係及び氏名ならびにその電話番号 称 係 氏 名 代 表 者 の ㊞ 職 氏 名 印 平成 年 月 日 項 変更事由 電話番号 １．所在地移転 ２．郵送先指定（又は変更） ３．合併又は吸収 ４．名称変更 ５．その他（ ） 変 更 前 変 更 後 フ リ ガ ナ 所 在 地 （ 住 所 ） 〒 － 〒 － フ リ ガ ナ ビルの名等 フ リ ガ ナ 名 称 電話番号 備 考 ご注意 １．所在地・ビル名等、名称には誤読をさけるため必ずフリガナを記入してください。 ２．代表者氏名の変更及び納税義務者個人の住所変更については、届出の必要はありません。
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