特別徴収義務者所在地・名称変更届出書 （ 給 所在地 ） 特 平成 年 月 日 与 別 徴 支 収 提出先 義 軽井沢町長 払 務 者 者 〒 特別徴収義務者 指 フリガナ 名 称 代表者 氏名印 所 （ フ 更 事 在 住 所 リ ガ 名 項 地 ） 番 号 係 印 個人番号又 は法人番号 変更年月日 ※変更した事項だけ記入してください。 変 定 変 更 前 〒 担 当 者 氏名 電話 平成 年 月 日 変 更 後 〒 ナ 称 電 話 番 号 ※名称は誤読を避けるため必ずフリガナをふってください。 ◎特別徴収に係る書類の送付先について、上記以外の場所を希望される場合は、下記の欄へ送付先の名称・所在地を記入してください。 備 考 フ リ ガ ナ 送 付 先 名 称 〒 所 電 在 話 地 番 号
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