特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
（
給
所在地
）
特
平成　年　月　日 与 別
徴
支 収
提出先
義
軽井沢町長
払 務
者
者
〒
特別徴収義務者
指
フリガナ
名　称
代表者
氏名印
所
（
フ
更
事
在
住
所
リ
ガ
名
項
地
）
番
号
係
印
個人番号又
は法人番号
変更年月日
※変更した事項だけ記入してください。
変
定
変　更　前
〒
担
当
者
氏名
電話
平成　年　月　日
変　更　後
〒
ナ
称
電
話
番
号
※名称は誤読を避けるため必ずフリガナをふってください。
◎特別徴収に係る書類の送付先について、上記以外の場所を希望される場合は、下記の欄へ送付先の名称・所在地を記入してください。
備　考
フ
リ
ガ
ナ
送
付
先
名
称
〒
所
電
在
話
地
番
号