給与支払者(特別徴収義務者)の所在地・名称等変更届出書
◎　変更があった場合は、すみやかに提出してください。
平成　年　月　日提出
（あて先）
殿
特
別
徴
収
義
務
者
〒
特別徴収義務者
所　在　地
指　定　番　号
名　称
代表者の
㊞　職氏名印
変　更　前
事　項
〒
フ　リ　ガ　ナ
方　書
(ビル名など)
フ　リ　ガ　ナ
名　称
電　話　番　号
変更の事由
□
□
□
所在地変更
名称変更
新設合併
備　考
係
氏名
電話
変　更　後
フ　リ　ガ　ナ
所　在　地 〒
（　住　所　）
連絡者の係及
び氏名並びに
その電話番号

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書（PDF：60KB）

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

所在地・名称等変更届（PDF：63KB）

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書

特別徴収義務者の住所・名称等変更届出書（PDF：86KB）

所在地・名称等変更届出書（PDF形式：84KB）

記入例 - 加古川市

特別徴収義務者所在地 特別徴収義務者所在地・名称変更届出書

変更の事由及び時期を記載した書類 変更の事由及び時期を記載した書類

亀21