特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
受付印
〒
平成
給 （
特
与 別
徴
所 収
義
得 務
者
市区町村長 様
者 ）
年
月
日
名
称
特別徴収義務者
（氏 名）
㊞
所 在 地
（住 所）
変
更
変更年月日
前
変
フリガナ
〒
所
在
〒
地
フリガナ
名
称
電話番号
備
号
担当者の氏名
及び電話番号
○変更があった場合は、速やかに提出してください。
項目
指 定 番
考
※
変更のあった箇所のみ記入してください。
※
所在地・名称に変更がある場合は、誤読を避けるため必ずフリガナを記入してください。
更
氏名
(電話
平成
後
)
年
月
日