投票用紙及び不在者投票用封筒請求書私は、平成２７年２月８日執行の渋川市議会議員選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができないので、公職選挙法施行令第５０条第１項の規定により、投票用紙及び不在者投票用封筒を交付してくださるよう、宣誓書を添えて請求します。なお、都道府県たいので、この旨を申し添えます。平成２７年月市区郡町村において投票し日選挙人名簿に記載されている住所（渋川市における住所を記載してください。）住所氏名生年月日年月日生投票用紙等を確実に受け取ることのできる居住場所（居所）あて名（下記に記載して下さい）住所（居所）氏名（宛名）電話番号投票予定日渋川市選挙管理員会委員長角田邦 ※ 雄平成年月日様投票用紙の交付は、告示日の前日からとなります。《通信欄》 ※ 別紙の宣誓書にも記入して下さい。不在者投票宣誓書私は、平成２７年２月８日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。（渋川市議会議員選挙）次のいずれかに○をつけてください。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭 1 ※アからオのいずれかに○ をつけてください。オの場合は具体的に記載してくださいに従事オ．その他（）１以外の用事又は事故のため 2 ※アまたはイのいずれかに ○をつけてください。イの場合は具体的に記載してください。ア．本市町村以外に外出・旅行・滞在イ．本市町村内（）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※アまたはイのいずれかに ○をつけてください。 3 イ．刑事施設等に収容 5 住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。平成年月日渋川市選挙管理委員会委員長角田邦雄様生年月日選挙人氏名年月性別現住所選挙人名簿に記載されている住所明治大正昭和平成（現住所と異なる場合のみ記入してください）日男・女