書き方の見本

不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、下記の事由によって平成２８年７月１０日執行の参議院（埼玉県選出・比例
代表選出）議員選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みであ
ることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。
氏
見本
名
和光
〒＊＊＊‐＊＊＊＊
居
所
（送付先住所）＊＊県＊＊市＊＊＊‐＊‐＊
＊＊荘＊＊号室
電話
090‐****-****
選挙人名簿に記載
されている住所
埼玉県和光市＊＊
生
明治・大正
昭和・平成
年
月
日
＊‐＊‐＊
45 年
10 月
31 日
該当する数字に○をつけてください
不
在
者
投
票
事
由
１号事由
仕事、学業、冠婚葬祭
２号事由
旅行、外出、その他の用事
３号事由
病気、ケガ、出産、身体障害による歩行困難
５号事由
市外転出
左記の事由により、
居所（送付先住所）
に滞在
上記は、真実に相違ないことを誓います。
平成
２８年
月
和光市選挙管理委員会委員長
日
様
■申請先（お問合せ）
〒351-0192 埼玉県和光市広沢1番5号
和光市選挙管理委員会
電話
048-464-1111（内線2662）

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