不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ） 私は、下記の事由によって平成２８年７月１０日執行の参議院（埼玉県選出・比例 代表選出）議員選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みであ ることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。 氏 名 電話 〒 居 所 （送付先住所） 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 月 明治・大正 昭和・平成 日 年 月 日 該当する数字に○をつけてください 不 在 者 投 票 事 由 １号事由 仕事、学業、冠婚葬祭 ２号事由 旅行、外出、その他の用事 ３号事由 病気、ケガ、出産、身体障害による歩行困難 ５号事由 市外転出 左記の事由により、 居所（送付先住所） に滞在 上記は、真実に相違ないことを誓います。 平成 ２８年 月 和光市選挙管理委員会委員長 日 様 ■申請先（お問合せ） 〒351-0192 埼玉県和光市広沢1番5号 和光市選挙管理委員会 電話 048-464-1111（内線2662）
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