第６号の８様式（第５条関係）
特別区民税
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
都 民 税
①
世田谷区長 あて
申
請
者
（ 年 月 日提出）
特別徴収
義務者
指定番号
住所又は
所在地
氏名又は
名称
印
電話番号
特別区民税・都民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認を受けたいので、申請します。
② 納期の特例に関する承認に係る税額
③ 申請の日前６箇月間の各月末の給与
の支払を受ける者の人員及び各月の支
払金額（外書は、臨時勤務者に係るも
の）
世田谷区に住所を有する者（臨時勤務
者を除く。）の氏名
④（１） 現に特別区民税・都民税の滞
納があり、又は最近において著
しい納入遅延の事実がある場合
において、それがやむを得ない
理由によるものであるときは、
その理由の詳細
（２） 申請の日前１箇年以内に納期
の特例に関する承認を取り消さ
れたことがある場合は、その年
月日
年 月以後の特別徴収税額
年 月 外
・
外
・
外
・
外
・
人外
外
外
外
円
年 月 外 ・
外 ・
外 ・
外 ・
人外
外
外
外
円