診療茶話ヨ = . 外来化学療法センターの現状と大腸癌に対する化学療法の進歩佐世保市立総合病院消化器外科石川佐世保市立総合病院外来治療センターは20叫 46Πに開設され、今年で丁皮 10イrになります外来治療センター開設前の外来における抗癌剤冶療は、1矢師がΠ前でミキシングを行い、外来の処償宅の片隅にあるベッドを用いて細々とhつていました。'11時は、現在のように人腸癌に対するレジメンの種覧iも多くなく、ほとんどが乳癌の患 Xさんを対象に治療が行われておりました。しかしながら、 2000年以降、大嶋癌に対してオキサリプラチンが登場し、 FOLFOX療法、 FOLFIR1療法の症例が飛躍的に増加すると、従来のように外来の片隅での医師の対応には限界がありました。そこで各診療科が外来で行っていた抗癌剤治療を集約化する目的と、症例の増加により各診療科の外来では対応できなくなったことへの対策として、外来治療センターが述用開始となリ、薬剤師による安全キャビネットでの無菌調整が始まりました写真は外来治療センターの全景を不します。りクライニング機能をhした椅子が 15 台と、ベッドが3 ↑、 A,1'18 六です。薬刑師がき噺埼訓整をlrう安全キャビネットは、 2部屋に分かれ、計4六成楓されております(現在は2台の安全キャビネットで対1心)治療センターには 3乳の薬剤師が'常駐し、薬剤の無菌的剥整と監査を行'つておりますセンターは外来棟21塔、佐世保川に佃した場所にあり、態者さんの目の前は力ラス窓になっており、明るい日差しが差し込んで、凶季折々の景色を楽しむことができ、治療を受ける患者さんの気持ちを和ませております図1に外来治療センターにおける化学療法の症例数の推移を示しております。 2007年には 1879 例であったのが、 2012甲には 2662例と 41%増加,ルており、毎年少しずつではありますがイオ府'トがりの増加を示しております 2012年では、 1 日当たり約Ⅱ例になりますこの 11例は、純粋に抗癌剤治療を行た数であり、ゾメタやランマーク、輸血症例を含めると、 1訂約 13例になります。玉^ キ5夕キ雪M 、白舌、^ 、邦、^ 礼伽0 、鄭、^ 、^ 3如 0 図1 外来治療センターにおける化学療法症例数図2は2012年における診療科別の症例数をハします。消化器外科がもっとも多く 1091例 (41%)を古めており、次いで乳腺外利・が513例 a9%)、血液内利・286例 al%)、消化排内科 238例(9 %)、婦人科 181例(フ%)となっております。燮外来治瘻ゼノター啓地厚幽腸人興劃小^ ^ 州 '粂^ 蝿 1季, ユM 砦鳳・内分島加 3誹赫 1^1 鵡1 斡" U ゛琳 ^ 呼吸.内斜病化^料一審業卦侘^ 図2 外来化学療法センターの診療科別症例数知12年) 長岫県咲師会雜第813牙'r成25年10月診療茶.話図3は疾患別の症例数の推移を示しております最近、大腸癌、胃癌が伸びてきており、乳癌、子先ほど尓したように、外来治療センターで治療宮癌、肺癌は横ぱいの傾向です。とりわけ大腸癌を行う症例の如%が火腸癌症例であり、年間延ベ数では700例を超えているのが現状ですが、大は、 2007年には3釦例程度であったのが、 2012 年には倍増の700例を超える症例数となっており郎翻即畿御噂﹃= ます戸'^ 、 M 肯磨子^ ^ 0 宜0切卑 . 図3 豊0^ =00,卑曇0抑年 =0Ⅱ年宝01^ 外来治療センターの疾患別症例数の推移外来治療センターで行う治療レジメンはすべて登録牲であり、化学療法委員会において採否が決められております。その際、ある程度のエビデンスがあれぱOKとしており、論文掲載されている程度のレジメンであれば採用する方針であります。表1は2013年8打現在の各診療科のレジメン数を尓しております血液内科が最も多く70、次いで乳腺外科が50、消化器外科(大腸癌が "、呼吸器科が43、消化器内科が25、消化器外科(胃癌)が23、以下表の通りとなっております(表 1) 外来治療センターにおける各診療科の登録レジメン数血液内科消化鴨外科:胃摘消化器外科:大腸癌消化器外科:胆肝蝉食道乳腺外科 6 1 婦人利 2 2 消化器内科 5 2 呼吸器利 70 器UH舶心 . たいと思います泌尿闇科現在のセンターにおける問題点は、腫傷内科医が不在で、針刺しから有害事象に対する処置まで各診療科の生.治医が対応し、センターの1元的管理ができていない点にあります。今後、センターの管理を行う常勤医師が確保できるとさらに医療の質を高めることが可能と老えております次に大腸癌に対する化学療法について述ベてみ腸癌に対する化学療法には大きく分けて2通りがあります。術後補助化学療法と切除不能再発症例に対する化学療法です。術後補助化学療法は、癌の遺残なく切除された冶癒切除症例に対して、再発を抑制する月的で行われる化学療法のことで、りンパ節転移を認、めたステージⅢ症例を対象に行われており、 T4症例、穿孔例、低分化腺癌、粘液癌、廓清りンパ節個数 12個未満の再発りスクを有する hi帥 risk ステージⅡ症例に対する有用性に対しては、現在多施設の臨床試験で検証中です治療の期間は原則6か月ですが、この点に関してもオキサリプラチンが補助化学療法に適応されてから、特有の末梢神経毒性の軽減を目的として、 6か月と3か月の比較試験が進行中です『科においては、大腸癌治療ガイドラインに準じてPSが0、 1で術後の合併症から回復し、主要臓器機能が保たれている症例に対しては適切なインフォームドコンセントのもとに積極的にイ丁っております治療の内容は、5 FU+LV 療法(RPMI、 UFT十LV 療法、 capecit・ abine療法、 mFOLFO×6、 xeloX療法の中から症例後ごとの進行程度や忍容性を考臆して決定してぃるのが現状です。また、今年のASC0においてACTS・CC試験の結果が発表され、ステージⅢ結腸癌における術後補助化学療法としての UFT+LV療法に対するTS・1の非劣勢が証明され、補助化学療法としてのTS1の有用性が証明されましたしたがって補助化学療法では、 SI を加えた6つのレジメンが推奨される療法となるわけですが、経口剤である UFT+LV、 capecit・ abine、 S 1 と注射'剤である 5FU+LV、mFOLFOX 6、 xeloX療法の適応については、選択肢が増えた分、症例ごとにきめ細かな対応が必要になうてくると考えられます一方、切除不能進h再発大腸癌に対する化学療法は、腫傷増大を遅延させて延命と症状コントロールを行'うことを目的として行いますが、最近の抗癌剤の腫傷縮小効果により、奏効して切除が可能となることがあります切除不能再発大腸癌長崎県医師会報第別3号平成25年10月 f゛' J、.. NO.410 に対する化学療法はESM0 ガイドラインと NCCN Guideline version2 に準じて行っておりま少なく、オキサリプラチンと副作用のプロフィルが異なる点、従来から胃癌において頻用されてす。すなわち、転移巣が肝転移、肺転移に限局しており、'切除不能であるが、化学療法によって腫甥の縮小がもたらされれば切除が可能となる症例、おり、使い惨羽1ているという点から、今後SOX 療法も有力な選択枝になると考えられます。 1次治療における分子標的薬の併用に関しては、つまり Conve此ion の司'能性がある症例、師傷の発育速度が速く随伴症状を有する症例、もしくは症状が出現する可能性がある症例に対しては、 NCCNで示されている強力な治療が適した患者 KRAS遺伝子の変異の有無にかかわらず、ベバシズマブを併用することが多いようです。これは、に対する治療を選択しております。 1次治療における分子標的薬の併用に渕しては、血管内皮細胞増殖因子に対する抗体ベバシズマブまたは抗 EGFR抗体のいずれかを併用しますが、 KRAS 遺伝子変異の有無により抗EGFR薬の適応が決まりますので、これは必ず測定するようにしております。われわれは通常は 1次治療としてはオキベバシズマブの副作用として血栓症、消化管穿孔という致命的なものがあるものの、その頻度は低く、一般的に高い頻度で経'験されるのは高血圧、蛋白尿と対応しゃすい副作用であることが大きな要因であるとぢえられます。また、転移巣力訓干臓に限局した症例やJ唾傷の随伴症状の出現のために>急速に師揚の縮小を劉,う場合は、 KRAS遺伝子が野生型であれぱ抗EGFR薬のセッキシマブやパニツムマブを選択します。サリプラチンベースのレジメンを選択する場合が多く、したが0 てmFOLFO×6 または Xe1躯 N欠治療がPDとなった症例に対しては2次治療が考感されます。当院で1次治療で頻用させる療法を選択しております。 mFOLFOX劇寮法は 2週問に 1回の投りで妬時間の5FU掲珠売投勺・かのはmFOLFO×6士ベバシズマブまたはXeloX士必要であり、 CVポートが必須となります。ーカ XeloX療法は 3 週間に 11司の投勺・で、 5FU の持続投与の代わりにゼローダの内服を2翅開行い、 1週冏休薬するレジメンであり、 CVポート卸必要なく、当科ではXe1餓療法力酵頻用されております。しかしながら、末梢"羽派からのオキサリプラチン投与時の血管浦が問題となる症例もあり、結果的にはCVポートが必要となることもあります。また 3週問に 1回のレジメンですから、オキベバシズマプですが、この場合にはFOLFIR1単列はたはKRAS野生型の場合にはFOLFIN十セツキシマブまたはパニツムマプを選択します。 KRAS変異型では、 F丘F凪1単列{またはBevad、 Zしlmab beyond progression の概念から FOLFIRI+ ベバシズマブを選択する症例もあります。 2次治療における増悪症例に対しては3次治療を行うわけですが、さすがに肘火治療になると、態者さんの全身状態も不良となり1次治療、 2次治療で行ったような強い治療はできない症例が多いようサリプラチンの投与呈がmFOLFO×6療法の 1.5倍となり、初回ないし 2 - 3 コース目の有害です。私は、 3次治療はKRAS野生型ではセッ事象が強く出現する症例も経験されゞ注意が必要です。また、回数を重ねてくると、オキサリプラ口剤S1の併用を行っております。皮膚症状以外の副作用の出現頻度は少なく忍容性は良好です。チンによる手先、足先の仰れを伴う末梢袖経障害が高頻度に出現し、ゼ訂ーダの副作用である乎足全身状態が不良、または高齢者で強力な治療が適さない症例では、ガイドラインに準じて、 5FU /LV士BeV を行うか、 KRAS甥,生型であればセッキシマブ、パニツムマブの単列豆堀去を行います。また、 xeloX十ベバシズマブ療法を行ってぃた症症候1肆での手先、足先の癖みと重なり、副作用の鑑別に苦感することもあります。以上述ベましたように、当科ではXe1彼療法が頻用されておりますが、 2013年の ASC0 におキシマプ単独、パニツムマプ単独またはこれに経例で、オキサリプラチンによる末札井崎蚤症状が強く出現した症例に対しては、オキサリプラチンをいてSOFT試験の結果、 SOX十ベバシズマブ療法のmFOLFO×6十ベバシズマブ辧覗去に対する非劣性が示されました。この場合S1の副作用は抜いたXeloda+ベバシズマブ療法を行い瓢錯寺療法的な使い方をしております。血i譜堺陛が主であり、乎足症候群は比較的頻度が以上、我々が日常で行っております切除不能進 58 長崎県医剖会縦第813号平成25年W月 ⇔診療茶話" 叉6 'Ξヨ切除のみであり、化学療法においては常に切除の可能性を求めるべきではありますが、症例ごとにたくさんの引き出しから、目の前の患者さんに行再発大腸癌に対する化学療法について述ベてまいりましたが、20年前までは全く有効な化学療法がなかった大腸がんが、現在では平均生存期間が2年を超えて、 30か月に達しようとしております。しかしながら、完全治癒が達成できるのは表2 もっとも適した治療法を選択し、最大の効果を得るような心構えが肝要であると考えております NCCN Guidelines version2.2012 (結腸癌強力な治療が適した患者) 目の FOLF1虹 or cpT"11 FOLFOX圭 8ev XELO×=且ev Ce,u or p0打i FOLFO×= PO"i FOL凡R王゛(celu orponi) CPT.11.(Cε,u or poni) B5C FOLFTRI.Bev FOLFO× or xELOX CPT、11.(celu FOL凡虹= CPT-11土(cttu or pan ) 0r . の CPT.H .(C.加 or 山ni) (ceヤ」 or P口ni) FOLFO× or xELOX Cε「u or Pσn Fa.^X W XELOX 5FU/LV= Bev CPT11 CPT.U゛(CEIU CPT、11.O×01 〆α, Or p0晶 Cεru or pan FOL凡R工 Xelod0土 Bev Or pan CεN or poni CPT-11+(ce仙 or pon ) FOLFOX工R工 Ce,u or pon 表3 NCCN Guideline$ version2.2012 (結腸癌強力な治療が適さない患者) 1次治毎初回増春後の冶毒 F5U/LV士 Bev 徴讐状知の改^リ →^ 0r . Ce十U or pani ⑤G@を邸徴儲状佃Φ改^し・^・^ informauon 医医賠責特約保険加入のご案内日医医賠寳保険に上乗せして加入できる特約保険制度で、高額賠償(1事故2億円、保険期間中6億円まで)への対応として、任意に加入できる保険制度です掛金は、年間20,000円、毎年7月1日から翌年7月1日までで、中途加入も可能です詳細は、県医師会事務局(TEL:095-844-1ⅡD までご照会下さい長崎県医師会報第813号平成25年10肖