関節疾患 はじめに ＲＡ医の立場からの ︶治療 乾癬性関節炎︵ PsA 岸 本 暢 将 げる関節外症状や仙腸関節を含めた体軸関節病 早期診断 乾 癬 性 関 節 炎︵ ︶ は、 変を合併することが挙げられ、これら病変がさ Psoriatic Arthritis PsA らにＱＯＬの低下を招くため、注意深い問診と 関節リウマチ︵ ＲＡ︶同 Rheumatoid Arthritis 身体診察が重要となる。 様不可逆的な関節の変形を生じ、関節障害は日 常生活や就労に支障となり、生活の質︵Ｑ Ｏ Ｌ︶の著しい低下を引き起こすため、発症早期 節炎を呈した患者では、爪を含めた乾癬の好発 に診断して治療を行う必要がある。 部位の視診を必ず行う。例えば、ケブネル現象 では、関節炎の発症前に皮膚の乾癬病変 PsA がみられるのが約 ％と圧倒的に多いため、関 日常診療においては、遠位指節間︵ＤＩＰ︶ 関節病変が多いため変形性指関節症との、手指 皮症〟や〝湿疹〟と間違われるケースもあるた により肘や膝の伸側が好発部位であるが、 〝乾 を含めた多関節炎ではＲＡとの鑑別疾患として 非常に重要である。ＲＡと の相違点とし PsA ては、罹患関節部位以外に、 PsA では以下に挙 (179) CLINICIAN Ê15 NO. 636 39 70 ①乾癬性関節炎 CASPAR（Classification criteria for Psoriatic Arthritis）基準 関節炎（末梢関節炎、体軸関節炎、付着部炎のいずれか）を有する患者で、以下 １項目１点（現症の乾癬は２点）とし、３点以上を PsA と診断する。 １．乾癬の現症、既往または家族歴（２親等まで） ２．爪病変 ３．血清リウマトイド因子陰性 ４．指趾炎の現症または既往（医師による診断） ５．手足指単純 X 線で骨新生病変（関節近傍に骨棘とは異なる骨新生） （文献１より引用・改変） め、袖とズボンをまくり視診を行う。その他、 頭皮の乾癬では〝ふけ〟 、耳内では〝耳垢〟と して間違われるため確認するようにしたい。鼠 径部や陰部、臍周囲などはなかなか患者が言い 出せない部位であり、忘れずに問診にて確認す る。 頻度は少ないが関節炎発症時、皮膚に乾癬の ない関節炎先行型も PsA 全体の ∼ ％ にみ らの所見を統合した分類基準であるＣＡＳＰＡ う。その他家族歴︵２親等まで︶を含め、これ また、手指のＸ線では、ＲＡではみられない 骨新生像が認められるため、注意して読影を行 う所見となる。 障害が生じていることが多く、 PsA の診断を疑 ーセージ指／痛風との鑑別が重要︶など様々な アキレス腱炎︵付着部炎︶ 、爪の変形、指炎︵ソ られるため、皮膚に病変がなくても PsA は除 外できない。このような患者では、足底腱膜炎、 15 40 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (180) 10 Ｒ基準を表①に示す。日常診療に役立てていた 1) ② GRAPPA 治療推奨：乾癬性関節炎 PsAデ᩿ ⓶Ⓞ䞉 ∎ኚ ᮎᲈᛶ㛵⠇⅖ ⒪䠖 NSAIDs IA steroids DMARDs 䠄MTX, CsA, SSA, LEF䠅 ⏕≀Ꮫⓗ〇 䠄anƟͲTNFs䠅 య㍈㛵⠇⅖ ⒪䠖 Topicals PUVA/UVB DMARDs 䠄MTX, CsA, etc.䠅 ⏕≀Ꮫⓗ〇 䠄anƟͲTNFs, 䛭䛾䠅 ⒪䠖 NSAID ⌮Ꮫ⒪ἲ ⏕≀Ꮫⓗ〇 䠄anƟͲTNFs䠅 ᣦ㊑⅖ ╔㒊⅖ ⒪䠖 NSAID InjecƟon ⏕≀Ꮫⓗ〇 䠄anƟͲTNFs䠅 ⒪䠖 NSAID InjecƟon ⏕≀Ꮫⓗ〇 䠄anƟͲTNFs䠅 Reassess response to therapy and toxicity CsA：cyclosporin、DMARD：disease-modifying anti-rheumatic drug、GRAPPA：group for the research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis、IA：intra-articular、LEF：leflunomide、 MTX：methotrexate、NSAID：non steroidal anti-inflammatory drug、PUVA：psoralen-ultraviolet A、SSA：sulfasalazine、TNF：tumor necrosis factor、UVB：ultraviolet B だきたい。 治療 ︶治療推奨が of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 参考になる︵図②／２０１５年改訂予定︶ 。こ こでは末梢関節炎はＲＡの治療とほぼ同様の治 療戦略となるが、体軸関節炎や指趾炎、付着部 炎においては経口ＤＭＡＲＤｓの効果が乏しい CLINICIAN Ê15 NO. 636 場合が多く、ＮＳＡＩＤｓを数種類︵通常２∼ ３種類、最低２週間は１剤を継続し判定︶使用 ® し効果が得られない場合、ＴＮＦ阻害薬︵本邦 ではアダリムマブ［ヒュミラ］ 、インフリキシ 41 ムマブ［レミケード］が使用可能︶が推奨され ている。ＴＮＦ阻害薬は PsA 患者のほうがＲ Ａ患者より反応率が良いという報告︵図③︶も あり、ＱＯＬを改善している。 3) ® の治療は、 欧米の専門家が集まり作成した PsA ＧＲＡＰＰＡ︵ Group for Research and Assessment （文献２より引用・改変） 2) (181) ③ TNF 阻害剤による寛解達成率（RA 患者 vs PsA 患者） PsA その他の薬剤 作用の懸念から１∼２年以上の使用は推奨され 害、若年女性における多毛や歯肉増生などの副 り効果がなく、また薬剤相互作用が多く、腎障 本邦で頻用されているシクロスポリンは、皮 膚病変改善効果は期待できるが関節炎にはあま （文献３より） 生物学的製剤では、関節炎改善効果はＴＮＦ 阻害薬に劣るがウステキヌマブ︵ステラーラ ていない。 2) モノクローナル抗体である secukinumab IL17A は、米国ＦＤＡが２０１４年 月乾癬治療に対 モノクローナル抗体製剤︶が使用 IL-12/23 p40 可能である。また新規生物学的製剤として、 ® して承認し、今後日本での臨床研究の結果が待 たれる。また、ＲＡの治療薬として本邦で使用 可能なトファシチニブ︵ゼルヤンツ︶も、乾癬 領域でも世界的に治験が行われている。 ® 42 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (182) 10 生物学的製剤使用 RA 患者321人と PsA 患者152人の検討 RA 12カ月後の寛解率 PsA 58% vs RA 44% 最後に ＴＮＦ 阻害薬の登場とともに、ＲＡ同様に 治療のパラダイムシフトが起きた。最大で PsA ％に合併するといわれているブドウ膜炎患者 ２Ｔ︶を組み入れた研究が発表され、ＲＡ同様、 も激減している。目標︵ Minimal Disease Activity ＭＤＡ︶を持って治療を行う Treat to Target ︵Ｔ 治療戦略が確立されつつある。 PsA 患者におい ては、皮膚の病変による cosmetic なＱＯＬの障 害ばかりでなく、ＲＡ同様、関節障害でのＱＯ Ｌ低下が問題となるため、早期診断、早期治療 を実践していただきたい。 ︵聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 医長、 および ASAS member ︶ GRAPPA 文献 Taylor WL, et al : Classification criteria for psoriatic arthritis : development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum, 54, 2665-2673 (2006) Ritchlin CT, et al : Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 68, 1387-1394 (2009) TP Saber, et al : Remission in psoriatic arthritis : is it possible and how can it be predicted? Arthritis Res Ther, 12, R94 (2010) 2) 3) (183) CLINICIAN Ê15 NO. 636 43 30 1)
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