皮膚科医の立場からの関節症性乾癬治療

関節疾患
皮膚科医の立場からの
関節症性乾癬治療
山本俊幸
関節症性乾癬とは
患者がいることや、皮膚科に通院中の乾癬
PsA
関節症性乾癬︵
︶は、患者の中にも、関節症状に対してあまり注意を
Psoriatic
Arthritis
PsA
尋常性乾癬に炎症性関節症を伴ったものである。払われず PsA
と診断されずにいる患者も多数
海外と比較すると本邦における頻度は低く、乾
癬患者のうちの概ね５％程度と推定されるが、
いることが明らかになりつつある。 PsA
の考え
方も、以前は進行が緩徐で稀なものと考えられ
ていたが、昨今は、進行性であることや、発症
から２年以内に骨びらんや関節変形が出現する
ることが求められる。
の７割近くは皮膚症状が先行するため、皮
PsA
膚科医には早期に発見・診断し、治療介入をす
患者が半数前後にみられることがわかってきた。
3)
4)
施設︵病院の規模︶によって異なり、未だ正確
なデータはない。さらに、 PsA
のタイプも、皮
膚科が診ている患者は末梢型が多いのに対し、
リウマチ科が診ている患者は中枢の大関節が侵
2)
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されるタイプが多いかもしれない。
近年本邦においても生物学的製剤が使用され
るのに伴い、従来考えられていた以上に多くの
1)
いて問診することが大事である。痛みがあり、
１・５㎎／以上であることが一つの目安であ
数、腫脹関節数がいずれも３カ所以上でＣＲＰ
存の治療に抵抗性で生活の質︵ＱＯＬ︶が著し
は海外でいくつか提唱されている。
皮膚科からみた
の診断
PsA
本邦においても日本皮膚科学会が、生物学的
皮膚科受診時に、関節症状を訴えない乾癬患製剤の使用指針を出しており、それによると既
者が多いので、こちらから関節症状の有無につ
視診で末梢関節が腫れていればまず PsA
を疑
って、採血︵ＣＲＰやＲＦ︶
、Ｘ線、骨シンチ
く障害されている患者、具体的には、圧痛関節
グラフィーなどの手順で検査を進める。ＭＲＩ
関節の罹患が多いが、中枢に及んでいるかどう
は早期の病変を見つけるのに有用である。末梢
度の関節破壊によりＱＯＬが著しく低下してい
り、それを満たさなくてもムチランス型や、高
が４以上、といった基準が提唱されてい
score
る。ただし、
これらに必ずしも縛られることはな
BASDAI
る患者、体軸関節炎を有する患者で
ば付着部炎があると考える。この内容は
の問診票にも挙げてあるが、至極当然の質
PsA
問事項であり、皮膚科医もこれくらいは聞くよ
early
かも確認する。アキレス腱や足底の痛みがあれ
dL
く、既存の治療に十分な効果が得られなければ、
生物学的製剤の使用を検討してもかまわない。
皮膚科からみた PsA
の治療
の関節症状に対する治療法
PsA
１．
ＮＳＡＩＤｓとＤＭＡＲＤｓ
生物学的製剤は、本邦においても２０１０年
から
関節痛に対しては、非ステロイド系消炎鎮痛
に使用されるようになり、劇的な効
PsA
剤︵ＮＳＡＩＤｓ︶がまず使用される。次いで
果をもたらすようになった。治療ガイドライン
うな習慣をつけるべきである。
6)
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5)
ａ．
アダリムマブ
疾患修飾性抗リウマチ薬︵
disease
modifying
antiｓ
として㎎を、次回より
rheumatic drugsＤＭＡＲＤ︶として、メト初回 loading dose
トレキサート︵ＭＴＸ︶
、エトレチナート、シ
㎎を皮下注し、２週間毎に継続する。アダリム
されることがある。しかしステロイドの内服に
場合は、ＲＡに準じてステロイドの局注も選択
い。とくにリウマチ科や整形外科で加療される
状の、治療薬に対する効果は必ずしも並行しな
ールに難渋することも多い。関節症状と皮膚症
クロスポリン、金製剤などがあるが、コントロ
ケースも当然出てくるであろう。
うし、患者の自己中断で再燃時に再投与という
与間隔の延長なども選択肢に入ってくるであろ
また、皮疹の寛解が得られた後、間歇投与や投
行を抑制し、付着部炎や指趾炎にも有効である。
ができることが報告されている。関節破壊の進
マブは完全ヒト型抗体であるが、使用中に抗体
40
関しては、乾癬の膿疱化を誘発する可能性もあ
80
のレセプターを標的とした薬剤が間もなく出て
くる予定である。
ムマブとインフリキシマブ、抗
抗
IL-12/23
p40
体としてウステキヌマブがあるが、 IL-17
やそ
ｂ．
インフリキシマブ
を標的とし
他の２剤と異なり、 IL-12/23 p40
ｃ．
ウステキヌマブ
減弱例に併用するといった使い方が多い。
することは推奨されていないため、途中で効果
皮膚科からの指針では、最初からＭＴＸと併用
２．
生物学的製剤
膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症にも適応がある。
現在本邦において、
マウスのキメラ抗体であるため、使用中に中
に対して使用できる
PsA
和抗体ができることがあり、効果が減弱する。
生物学的製剤は、抗ＴＮＦ製剤としてのアダリ
り、注意が必要である。
7)
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6)
メタボリック症候群、炎症性腸疾患、動脈硬化
全身性炎症性疾患としての PsA
た抗体医薬で、適応は乾癬だけである。付着部
炎や指趾炎にも有効であること、さらに第Ⅲ相
近年、乾癬は慢性の全身性炎症性疾患である
ことが強調され、とくに重症型はブドウ膜炎、
試験において、関節破壊の進行を抑制すること
が最近示された。
症、心筋梗塞などの併存症が問題となっている。
肥満は、内臓脂肪細胞から産生されるアディポ
カインを介して炎症を助長させる。これらの病
文によって発症からの期間は様々︶の PsA
を
比較したいくつかの報告では、後者のほうが、
癬に付随する種々の症状にも効果がある、とい
たがって、ＴＮＦを標的とした全身療法が、乾
early PsA
態に共通しているのは、炎症であり、そのなか
ダメージを受けている関節の数が多く、中枢の
う報告が出ているが、これからより一層長期に
でもＴＮＦ α が重要な役割を担っている。し
関節にも病変が及ぶ率が高く、関節病変の画像
わたる追跡調査が必要である。
の定義はないが、発症から２年以
early PsA
内の症例を指すことが多い。 early
と late
︵論
スコアも高いことが報告されている。さらに、
︵福島県立医科大学医学部
文献
早期に治療介入すると寛解導入できる率が高い
ことも報告されている。早期に
を見つけ出
PsA
subclinical (occult) PsA
の発見に有用であることが報告されており、皮
すには、関節エコーが
9)
10)
膚科とリウマチ科との連携が今後より一層必要
13)
11)
12)
になってくると思われる。
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perspective. Eur J Dermatol, 21, 660-666 (2011)
皮膚科学講座
教授︶
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1)
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