第一生命健康保険組合　御中任意継続・特例退職被保険者証等再交付申請書兼滅失届任意継続・特例退職被保険者証記　号番被保険者氏名住所生年月日号印 10 〒記入年月日平成　年　月　日電話番号昭和平成年月日 - - - ※「滅失」・「盗難」・「破損」による保険証の再交付については、再交付手数料がかかります（１枚につき１，０００円）下記口座へお振込の上、ご申請ください（振込手数料自己負担） ※「劣化」・「余白なし」・「高齢受給者証」・「限度額適用認定証」による申請は、再交付手数料はかかりませんのでお間違えのないようご注意ください振込日（必ずご記入ください）年　月　日【振込先】　みずほ銀行　東京中央支店（普）６２１２２６６　第一生命健康保険組合保険料口 ※振込人名はお名前フルネームをお入れください。 ※お振込がないと再交付いたしません下記理由により保険証等の再交付を届出いたします（該当の番号・添付書類・理由に○印） ※本申請書と下記添付書類（本人確認用）を提出ください申請する証の区分添付書類１保険証被保険者分被扶養者分２高齢受給者証被保険者分被扶養者分３限度額適用認定証被保険者分被扶養者分（７０歳以上の方）運転免許証写しパスポート写し被扶養者氏名被扶養者氏名被扶養者氏名年金手帳写し ※被保険者氏名、生年月日保険証の記載があるいずれか１点 ※申請理由が「破損」「劣化」「余白なし」の場合はその　も添付してください申請理由滅失盗難破損劣化余白なしその他 ※「滅失」・「盗難」による再交付申請の場合は、下記の念書に署名・押印ください（但し、「破損」・「劣化」・「余白なし」の場合は下記念書は不要です）念　書１．滅失または盗難にあった保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証が後日見つかった場合は、直ちに見つかった証を返却する。２．滅失した保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証によって生じた一切の責任は、被保険者において負担し、貴組合に対して迷惑をかけない。３．再交付手数料が発生した場合で、後日保険証が見つかった場合は再交付手数料は返金しないことを了承する。平成　年　月　日印被保険者署名証交付日健保組合処理欄証送付年月日証ＮＯ入力年月日 H28.1