（様式 8 号） 国 民 健 康 保 険 専務理事 事 務 長 主 任 担 当 者 被保険者証等再交付申請書 被保険者証の記号番号 職 住 所 氏 名 所属支部 組 合 員 性別 再交付を必要とする被保険者の氏名 （氏） 組合員 との 続 柄 （名） 男 1 生年月日 性別 大 昭 （氏） （名） 2 女 平 男 大 昭 （氏） （名） 3 女 平 男 大 昭 （名） （氏） 4 女 平 男 大 昭 （名） （氏） 5 女 平 男 大 昭 （名） （氏） 6 女 平 男 大 昭 女 再交付を要する理由 事 由 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 平 男 女 再交付する 被保険者証等 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ その他 （ 紛 失 ・ 盗 難 ・ 焼 失 ・ 毀 損 ・ 破損 ・ 汚損 の 具体的（いつ、どこで、どのように）に記入してください。 事 故 発 生 詳 細 上記により、（ （ ）を再交付していただきたく申請します。なお、事故のあった ）により万一貴組合に損害を 与えるようなことが発生したときは、組合 員に おいて一切の責任をとることを誓います。 平成 年 月 日 組合員氏名 ㊞ 支部長氏名 ㊞ この申請を 適正と認め進達します。 京都府建設業職別連合国民健康保険組合 殿 ） ） ） ） ） ）
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