＊家族用にもう一枚保険証を交付して欲しい時 常務理事 健康保険 遠隔地被保険者証交付申請書 事務長 担当者 ※被保険者は太枠内をすべて記入・捺印。現在お持ちの「保険証」と単身赴任以外の理由による交付申請の場合は 欄下のいずれかを添付して事業所に提出してください。 被保険者証の記号と番号 被保険者の氏名と印 － 印 被保険者の生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 被 保 険 者 の 住 所 遠隔地に住む被扶養者氏名 明 ・ 明 ・ 明 ・ 明 ・ 明 ・ 生年月日 大 ・ 昭 年 月 大 ・ 昭 年 月 大 ・ 昭 年 月 大 ・ 昭 年 月 大 ・ 昭 年 月 男 ・ 女 資格取得年月日 昭 ・ 平 年 月 日 申 請 の 事 由 性別 ・ 平 日 ・ 平 日 ・ 平 日 ・ 平 日 ・ 平 日 性別 続柄 被扶養者の住所 備考 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 【添付書類】 住民票、入寮証明書、入所証明書、賃貸物件契約書の住所記載欄コピー等、被扶養者の住所を確認できるもの ※ 前年の課税・非課税を証明する市町村発行の証明書は添付書類にはなりません。 ※ その他、丌明な点は会社の健保担当者へお問い合わせください。 上の申請について事実に相違ないことを証明いたします。 事 平成 業 主 所在地 の 名 称 証 事業主氏名 明 電話番号 年 月 日 健 保 使 用 経 過 欄 受付年月日 印 台帳登載年月日 決定年月日 キユーピー・アヲハタ健康保険組合
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