[任意継続・特例退職] 被保険者証等再交付申請書兼滅失届 適用 申請書名 目的 ◇健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証を紛失した時 ◇健康保険証の劣化、破損、無余白 ◇健康保険資格を喪失し健康保険証等を返納できない場合は、滅失届として提出 提出締切 ◇随時 【記入見本】 健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証 ３つの証についての再交付申請ができます。 また、それぞれの滅失の届出も兼ねております。 1 2 振込確認後、 証発行しま す 被保険者・被扶養者どちらの証も 紛失した場合は、双方に○ 被扶養者は該当者を明記する 6 3 添付書類は被保険者 分をいづれか１点添 付する 4 5 7 滅失・盗難の場合は必ず記 入する ① 運転免許証写し、パスポート写し、年金手帳写し（本人確認用として被保険 者分をいずれか１点添付 ※被保険者氏名、生年月日の記載あるページ） 添付書類 ② 劣化、破損、無余白の場合は、該当する保険証の現物 【記入項目の説明】 番 号 項目名 説明 ① 健康保険被保険者証 記号・番号 健康保険証の記号番号を記入する。 ＊不明の場合は省略可 ③ 本人の氏名・生年月日・電話・住所を記入する。 ③ 被保険者の氏名・生年月日・電話・ 住所 申請する証の区分 ④ 添付書類 ⑤ 再交付申請理由 ⑥ 再交付手数料振込日 再発行手数料を振込みした日（又は予定日）を記入する。 ※手数料の振込と申請は１週間以内に完了すること ⑦ 念書 滅失、盗難のみ念書を記入する。 被保険者本人の氏名を記入し、押印する。（自筆） （被扶養者の再交付の場合も、本人氏名、押印する。） 重要！ 再交付を申請する該当の証を○で囲む。 被扶養者分の場合は、該当の被扶養者を明記する。 （複数いる場合は該当者全員を明記する） 添付する書類を○で囲む。 （本人確認用として被保険者分をいずれか１点添付） ※申請理由が「破損」「劣化」「余白なし」の場合はその 保険証も添付してください 滅失：無くした時。 盗難：盗まれた時。 破損：毀れたり、汚したりして記載事項が不明瞭な時。 劣化：印字した文字が摩擦等により不鮮明になった時。 無余白：住所欄や備考欄が一杯になった時。 健康保険証の再交付には、手数料がかかります。 （１枚につき１，０００円） 複数枚紛失した場合は、枚数分の手数料が発生します。 （振込手数料自己負担） 振込先 ２６６ 振込人名 みずほ銀行 東京中央支店 （普）６２１２ 第一生命健康保険組合 保険料口 被保険者氏名 H28.1 改訂
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