【第一生命職員（出向者含む）】ＤＮ総務事務センター経由・【第一生命以外グループ会社従業員】各社総務経由第一生命健康保険組合御中健康保険被保険者証等滅失届兼再交付申請書被保険者証記号被保険者氏名番号生年月日印部支社会社昭和年記入年月日所属または関連会社名月日平成課営業ｵﾌｨｽ平成年月日 ※ 状況・念書欄の記入漏れにご注意ください ① 申請する証の区分該当の証にチェックする ② 申請する理由該当の理由にチェックする被保険者分盗難被扶養者分被扶養者氏名破損注２）限度額適用認定証月日【資格喪失日】　平成　年　月　日（証切替時の滅失届の場合は記入不要）滅失・盗難のみ念書記入念書１．滅失または盗難にあった保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証が後日見つかった場合は、直ちに見つかった証を返却する。２．再交付手数料が発生した場合で、後日保険証が見つかった場合は滅失再交付手数料は返金しないことを了承する。【高齢受給者証・限度額適用認定証の再交付】再交付手数料はかかりません（無料）被扶養者分被扶養者氏名年【劣化・無余白による保険証再交付】再交付手数料はかかりません（無料）盗難注１）どのような状況で紛失したのか等詳細に記入願います。注３）注４）振込日（振込予定日）平成注２）滅失（再交付不要）高齢受給者証【状況欄】振込人名は必ず個人番号（８桁）と被保険者名を入れてください ※滅失・盗難・破損の場合は右記の④状況欄に詳しい状況を記載下さい。劣化・無余白被保険者分滅失・盗難・破損の場合は状況を記入し、下記念書に署名・押印する【紛失・盗難・破損による保険証再交付】１枚につき１，０００円の再交付手数料がかかります。下記口座へお振込みください。（※振込手数料自己負担・現金持込不可）（注意）手数料の振込と申請は1週間以内に完了するようにお願いします。《振込先》みずほ銀行東京中央支店（普）６２１２２６６第一生命健康保険組合保険料口滅失保険証 ④ 状況・念書 ③ 再交付手数料再交付手数料振込日（予定日）を記入する破損・劣化・無余白３．滅失した保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証によって生じた一切の責任は、被保険者において負担し、貴組合に対して迷惑をかけない。平成　年　月　日注２）被保険者署名滅失（再交付不要）印（注）１．高齢受給者証は７０歳以上７５歳未満の被保険者、被扶養者で交付されている場合のみチェックしてください２．「破損」、「劣化」、「無余白」の再交付申請は、「破損」、「劣化」、「無余白」となった証を添付してください事業主証明欄注５）健保組合処理欄証交付日上記のとおり申請がありましたので届出いたします。３．関連会社の方は、お振込の際　個人番号の入力は不要です４．保険証の再交付申請でお振込がない場合は、再交付いたしませんのでご注意ください証NO. ５．資格喪失時に保険証返却できない場合の滅失届の事業主証明欄は、支社の場合は支社長印を押印し証明願います。（本社の場合は押印不要）６．任意継続、特例退職の方は任意継続、特例退職専用の申請書を使用ください（事業主）証送付年月日入力年月日印 H28.1