健康保険 高齢受給者証 再交付申請書 記入の手引き なくした、き損した（汚れた、破れた）等で、高齢受給者証の再交付が必要な時にご提出ください。 申請書は1枚です。 添付書類をご用意ください。 漏れなく正確にご記入ください。 ② き損（汚れた、破れた等）の場合 08 高齢受給者証 _ 再交付申請書 高齢再 き損した高齢受給者証を添付して ください。 ・・・・・・ （28.10） 被保険者のマイナンバー記載欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です） 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 印 1 被保険者ご自身がご記入ください。 注意事項 提出先 ●事業所に勤務している被保険者の方およびその被扶養者の方 事業主経由で事業所を管轄している協会けんぽ都道府県支部にご提出ください。 ●任意継続被保険者の方およびその被扶養者の方 ご自宅の住所地を管轄している協会けんぽ都道府県支部にご提出ください。 その他 ●高齢受給者証の再交付を受けたあとに、古い方（なくしていた方）の高齢受給者証が見つかった場合は、 古い方の高齢受給者証を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。 次ページに記入例があります。 ご提出・お問い合わせ先 上記の注意事項の提出先となっている協会けんぽ都道府県支部に郵便でご送付ください。 （窓口でも受付けます） ＊各支部の所在地・電話番号などは、協会けんぽホームページをご覧ください。 協会けんぽ 検索 （28.10） 記入例 ご記入事項を訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、 正しい内容をご記入ください。二重線の近くに、被保険者 ご本人によるフルネームの △△△△ X X X X） XXXX 署名または押印が必要です。 TEL 0 3（ ② 健保 高齢受給者証 再交付申請書 08 高齢受給者証 _ 再交付申請書 高齢再 ・・・・・・ 1 2 1700023 500305 2 1 協会 キョウカイ タロウ 協会 太郎 東京 105 0000 03 XXXX XXXX 港区○○ 1-1 △△マンション101 2 協会 花子 18 10 22 外食した際、高齢受給者証の入った財布を置き忘れ、 行方が分からなくなった。 3 26 4 102 0000 8 1 千代田区△△1-1 ○○株式会社 事業主 03 5 印 健保 五郎 ×××× ×××× 㸦㸧 被保険者のマイナンバー記載欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です） 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 印 1 記入もれや誤りが多いところ（特にご注意ください） 1 3 5 2 記号・番号は、保険証に記載されています。 また、協会けんぽ都道府県支部からお送りしております 各種通知書等に記載しておりますのでそちらからも 確認できます。 再交付の理由が「滅失」や「その他」の場合は詳細な理由を ご記入ください。 4 再交付が必要な方のみご記入 ください。 事業所に勤務している被保険者およびその被扶養者の方の 再交付を申請する場合は、事業主を経由して申請すること となりますので、事業主欄に記入が必要です。 被保険者のマイナンバー記載欄は、被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。 （平成29年1月以降の申請から使用してください。 ）
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