ヤマトグループ健康保険組合　理事長　殿 ※ 扶養認定に基づく重要な書類です。正確に記入してください。申請する方１人につき１枚、被保険者の方がご自身で記入して下さい。新規資格取得（健保加入時）の義務教育以下の年齢の場合は、③以降の記入は不要です。扶養申立書兼誓約書私は、下記の者について健康保険の被扶養者として被扶養者資格の審査に必要な書類を添えて提出致します。審査に当たり、別途必要な書類を求められた場合は、速やかに提出致します。（　平成　年　月　日現在）　私は、この扶養申請に当たり、以下の事項について誓約いたします。万一、誓約に反することが確認されたときは、貴健康保険組合よりいかなる処置を受けても一切の異議を申し立てません。保険証の記号・番号　－　①扶養申請する者の状況に関して、記載内容等に事実と相違する記載が一切ないこと。㊞被保険者氏名　②健康保険の扶養基準を理解し、これを満たさなくなったときは速やかに扶養から削除する届出を行うこと。申請対象者氏名生年月日続柄職業（雇用形態）年収ＳＨ申 ① 申請理由請対同居・別居税扶養同・別有・無円１．新規加入（被保険者健保加入）２．結婚（平成　年　月　日入籍）４．退職（平成　年　月　日）５．収入の減　（平成　年　月　日から）６．任継喪失（平成　年　月　日喪失）７．自営業廃業８．離婚　（平成　年　月　日離婚）事業所の確認左記の税扶養の有無については相違ありません。３．出生事業所人事担当責任者印９．養子縁組　（平成　年　月　日）㊞１０．その他　（理由を明記　） ★申請対象者が「被保険者と別居」「被保険者との続柄が兄弟姉妹・孫」の場合、扶養するに至る理由を明記してください。象者につい ③ 雇用保険の状況て記入し１．健康保険　２．国民健康保険　３．任意継続　４．その他（　） ②今まで加入していた保険１．受給中受給日額　円２．受給終了済み受給開始（予定）日：　年　月　日　受給日額：　円３．受給申請済みだが給付制限中など４．受給申請済みだが受給延長中（予定）理由：　妊娠出産（　月出産予定）　・　その他（　）５．受給資格あるが受給しない理由：６．受給資格なし理由：　期間不足　・　未加入　・　その他（　）厚生年金（年額） ④ 年金の状況～　受給終了日：　年　月　日　受給日数：　日国民年金（年額）円　基金（年額）円　障害年金（年額）円　遺族年金（年額）円　その他（年額）円　年金受給年齢に到達しているのに未受給の方は、理由について詳しく記入してください。て〇認定対象者が配偶者以外のときは下記も記入してください。く申請対象者の配偶者の有無１．ある　配偶者の氏名　（　）配偶者の年収　（　円）２．ない　ａ．死別（年　月　日）　ｂ．離婚　ｃ．未婚　ｄ．その他　（　）ださい被扶保養険義者務以者外の氏名続柄年齢年収同別居円　円　円　生活保護を受けていますか？生活支援の状況扶養できない理由同・別同・別同・別受けている　・　受けていない被保険者から申請対象者に対する仕送り金額　（　毎月　円）金融機関口座振込　・　現金書留郵便（必ず、送金人が被保険者、受取人が扶養申請者、金額・送金年月日が記載されたものを添付して下さい。「現金での手渡し」や「給与の第２口座を使用する」、「同一銀行口座を通帳で入金し、キャッシュカードで引出す」等は、第三者による送金事実の確認ができないため、認められません。） ★添付書類については別紙を参照してください。平成27年4月1日改定