被保険者証 国民健康保険 再交付申請書 高齢受給者証 （申請する証の□にレをしてください。） 新宿区 丁目 番（番地） 号 世 方 帯 主 氏 名 № 続柄 性別 生 年 月 日 個 人 番 号 住 所 1 男・女 昭・平 年 月 日 記号番号 ０４ － 新 宿 区 長 宛て － 平成 年 月 日 左記の理由により再交付を申請いたします。 個人番号 □左記と同じ 世 帯 主 氏名 （ 届 出 人 ） 住所 □左記と同じ 記入者 （世帯主との関係 １．同一世帯者 ２．代理人） 2 男・女 昭・平 氏名 □上記世帯主と同じ 電話番号 年 月 日 3 男・女 昭・平 年 月 日 □ 今後、紛失した証を発見したときは、直ちに返還します。 処 理 年 月 日 経 過 再交付申請の理 １ 破損・汚損 ２ 紛失 ３ 盗難 ４ 未着 由 ５ その他（ ） 4 男・女 昭・平 受 付 入 力 確 認 確 認 方 法Ａ（１点） … 窓口交付可（代理人申請時は不可） 確認方法Ｂ（２点） 1 運転・旅券・在留 （№ ） 2 個人番号カード 写真付住基カード （有効期限 年 月 日） 3 各種障害者手帳（№ ） 4 その他 （ ） 各種被保険者証等 ※現在有効なもの （国保・高齢・介護・後期・子供・ひとり親・乳幼児・その他 ） 保険料等通知（国保・介護・年金・住民税・その他 ） 国民健康保険料領収書・年金手帳・年金証書 交 付 窓 口 ・ 郵 送 窓口交付不可 ※ただし、届出時に以下の書類があれ ば、窓口交付可。（代理人申請時は不 可） ・公共料金領収書（電気・ガス・水道） ・国民健康保険通知書・領収書 ・届出日現在有効な国民健康保険証 氏名・生年月日or住所が記載された個人番号利用事務等実施者が発行した書類 （ ） □ 職権
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