FII￨淵 部民税給与所得雪 野申罪 市 ･都民税給与所得等に係る特別徴収への切替申請書 Ｄひグヴ 尾 平 成 年上度 連絡先 名称 係 氏名 代表者の ⑳ 職氏名印 給与所得者 ブリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 現 住 所 １月１日現在 の 住 所 処理者 所在地 事マスタ 処理欄 ● ■ ︵特別徴収義務者︶ (宛先）小金井市長 給与支払者 平 成 年 月 日 新規 宛名 新規の場合は○印をつけてください｡一一一 寺別 数 １ 又義務者§ 苛定番号 電話 （） 左記の者について 普通徴収の 期分から４期分までを 、 当社で 異動年月日 ● ノＪ 分から Ｊ １ 特別徴収します。 普通徴収納税通知書番号 申請理由 必ずご記入ください。 １３入社のため ● ２．正社員となったため ∼ ３．以前から入社していたが、本人が特別徴収希望のため ◎月日までに年税額及び月割額をお知らせください。 備考 4 ． そ の 他 （ ） ヘ 特 別 徴 収 に 係 る 納 入 書 の 送 付 ￨必要・不要 タ ※お手数ですが、普通徴収の納期未到来の納付害がお手元にありましたら、必ず同封してください。 ※既に普通徴収で納入があるもの、普通徴収の納期限の過ぎたもの、過年度及び該当年４月１日現在65歳以上の 方の公的年金等に係る所得額に応じた税額については、給与からの特別徴収への切替えはできません。
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