特別徴収への変更依頼書 〒 あて先 豊田市長 提出 給（ 特 与別 徴 支収 義 払務 者 者） 特別徴収義務者指定番号 法人番号 所在地 又 は 住 所 特別徴収税額の納入方法 （該当する方法にレをうつ） ﾌﾘｶﾞﾅ 名 称 又 は 氏 名 ●下記の納税者について ㊞ 月分（ 受給者番号（従業員番号） 所属 １月 １日現 在 の 住 所 豊田市 月 連 部 絡 担 先 電 納入書使用 地方税納入サービス 署 当 者 話 日納入分） から特別徴収します。 番号 受給者番号の記入がない場合は、 任意番号を設定します。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 納期限が過ぎた普通徴収税額については、 従業員自身で早急に納付するよう御案内く ださい。 名 生 年 月 日 年 月 日生 納税通知書の通知書番号 今年度の普通徴収税額 納 付 済 額 本人宛に送付された『市民税・県民税 納税 通知書』を確認したうえで記入してください。 円 （普通徴収 第 期分までの） 円 ※ 納期限の過ぎていない普通徴収税額を特別徴収へ変更切替します。 ※ おおむね毎月１０日までに提出された変更依頼書に対して、同月中旬ごろに変更通知書を発送します （発送予定日の詳細については「特別徴収のしおり」2ページ又は背表紙を参照。）。 【市処理欄】 ●税額 ●入金 ●分納 ●口座 ●一部特 異動事由 ： 32 確認 済 ●連絡せん 無（ / 時点) ・有（ 期まで） ●納入書送付 無・有（納税課連絡 済） ●税額連絡 無・有（事業所連絡 済 ・不要） 非該当・該当 不要・要（ 月分） 不要・要（ 月分） 不要・要（ / ） 月分 円 月分～ 円 期 割 済期 開始月 税 更 印
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