様式第１号（第５条関係）
北栄町猫避妊・去勢手術費補助金交付申請書兼請求書
年
北栄町長
月
日
様
申請者 住 所 北栄町
氏
名
㊞
連絡先
－
次のとおり猫の（避妊・去勢）手術を実施したので、北栄町猫避妊・去勢手術費補助金
交付要綱第５条の規定に基づき補助金の交付を申請します。
１ 補助金交付申請額と補助対象猫
補助金交付申請額
円
（手術費用の 2 分の 1、上限 5,000 円）
名前・種類・毛色
・
対象となる猫
性別
・
オス ・ メス
飼い猫か否か
飼い猫 ・ 飼い猫ではない→※主な生息地（北栄町
）
手術実施病院等
手術実施日
年
月
日
手術費用
円
※飼い猫ではない場合には、猫の主な生息地を大字又は自治会名まで記載してください。
２
支払口座振込依頼書
補助金は次の指定口座へ振込みしてください。
銀行・金庫・農協
金融機関名
支店・出張所・支所
その他
預金種目
普通
当座
口座番号
(
)
（フリガナ） （
口座名義人
※ゆうちょ銀行の場合は、通帳を開いて 1 枚目コピーを添付してください。
北栄町会計管理者 様
３
添付書類
避妊・去勢手術費の領収書（原本を添付してください。）
）

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