様式第１号（第５条関係） 中学生自転車損害賠償保険等加入に係る補助金交付申請書兼請求書 年 甲賀市長 月 日 あて 住 所 保護者名 ㊞ 電話番号 中学生自転車損害賠償保険等加入に係る補助金の交付を願いた く、甲賀市中学生 自 転 車 損 害賠償保険等加入に係る補助金交付要綱第５ 条の規定により申請及 び 請 求します。 記 １ 補償の対象となる生徒名 生 ２ 徒 名 生 年 月 日 中 学 校 名 学 年 年 月 日 年 年 月 日 年 年 月 日 年 自転車損害賠償保険等の内容 保 保 険 険 補 会 証 償 保 社 書 の 険 名 番 内 期 号 容 間 賠償責任 年 万円 月 日～ ・ 無制限 年 月 日 （注）証券の写しを裏面に添付してください。 ３ 補助金申請・請求額 金 円也 （注）補助金の上限は１，０００円です。ただし、自転車損害賠償保険等保険 料の額が１，０００円に満たない場合はその金額を記入してください。 ４ 補助金振込先 下記に指定される振込口座を記入してください。 銀 行 ・ 金庫 本店 組 合・ 農 協 支店 金融機関名 預金種目 フ リ ガ ナ 口座番号 口座名義人 普通・当座
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