様式第１号（第４条関係）新座市風しん予防ワクチン接種助成金交付申請書兼請求書（申請先）新座市長住所申請者氏名電話市丁目番号印 ○ （）私は、これまでに風しんにかかったことがなく、かつ、風しん（ＭＲ、ＭＭＲ含む）の予防接種を受けたことがありませんので、次のとおり風しん予防ワクチン接種費用の助成について、関係書類を添えて次のとおり申請（請求）します。なお、本申請に当たり、新座市が保有する情報について閲覧又は調査すること及び医療機関等に問い合わせることに同意します。 ※該当する方に○をしてください。妊娠を予定又は希望している女性（満１９歳～４９歳）１妊娠している女性の児の父親（満１９歳以上）【児の出生予定日：平成年月日】【妊婦氏名： ◆ 接種内容２】フリガナ氏被接種者（接種をした方）名生年月日昭和・平成接種年月日平成年月年日（満月歳）日接種医療機関名 ◆ 振込先銀行・農協信用金庫金融機関名口座番号フリガナ口座名義人支店出張所普通・当座 ※ 申請者と口座名義人が異なる場合は、下欄の委任状に記入・押印が必要となります。私は、上記口座名義人に新座市風しん予防ワクチン接種助成金の受取を委任いたします。平成年月日印氏名 ○ 申請手続の期限は、平成２７年４月１０日（金）必着です。この申請書兼請求書に、以下の書類を添付して保健センターまで提出してください。（郵送可） ①接種済証又は予診票の写し ②接種の際の領収書（原本） ③男性の方は、児の母子手帳（子の保護者氏名欄（P.1）及び分娩予定日（P.4）記載ページ）の写し ④振込先の銀行口座を確認できるもの（通帳の写し等）【新座市保健センター】〒352-0024 新座市道場二丁目 14 番 4 号電話番号 048-481-2211