様式第１号（第５条関係）
春日市特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書
ふ
り が な
氏
生
名
年
夫
（
月
（
所
〒
−
電話
（
日
歳）
年
妻
住
年 月 日
月
日
歳）
）
福岡県春日市
申請金額
円
①県が助成の対象とした治療費 （
申請金額 ②県の助成決定額
算出
③（①−②）×１／２
円）
（
円）
（
円）
※ただし、千円未満は切捨て。助成上限額は１０万円。
県の助成
年
決定日
県への
申請回数
本年度申請（
月
）回目
日
通算（
）回目
銀行 農協
信金 信組
助成金
預金種目 １：普通 ２：当座
支店
口座番号（左詰記入）
振込先
フリガナ
口座名義人
（宛先）春日市長
特定不妊治療費について助成金の交付を受けたいので、春日市特定不妊治療費助
成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
また、特定不妊治療費の助成について、助成の適正を図るために必要な場合は、
他の都道府県又は市区町村に照会すること及び他の都道府県又は市区町村から照
会があったときはこれに回答することに同意します。
年
月
日
（夫氏名）
印
（妻氏名）
印