御注意ある場合、４月 1 5 日までに関係市区町村長に提出してください。３市区町村長に提出した給与支払報告書に記載された者のうち特別徴収税額がない者で、給与の支払を受けなくなった者が２一月一日から四月三十日までの間に退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。一月一日現在の住所地（課税地）の市区町村長に送付してください。１．現年度給与支払報告特別徴収す。新勤務先では、下段（転勤等による特別徴収義務者変更届出書）の事柄を記載し、また、必要の手続を済ましたうえで、１転勤等により異動後の勤務先で引続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記入し、新勤務先に回送願いまにかかる給与所得者異動届出書処事 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。給（特所在地郵便番号－平成　年　月　日与別徴 (宛先) 支収名称義市区町村長払務者代表者の者）職氏名印給与所得印特別徴収税額徴収済月（年税額) ﾌﾘｶﾞﾅ氏　名（イ）（ウ）徴収税額未徴収税額異円 (1月1日現在の住所…必ず記入願います) 旧住所 (給与の支払を受けなくなった後の住所) 現住所動異月動日事月割額円月分から徴収し納入する給与支払方法及びその期日等の支払予定日一括徴収し月分転勤欄記入た税額は、から 3.休　職 2.一括徴収 4.長　欠残額を退職者納入します。控除社会 (　月　日納入) 保険料額円月分で 5.死　亡から全額徴収月分 6.会社解散し納入 2を○で囲んだまで 7.住所誤報 3.普通徴収場合は必ず記入・電　話してください。死亡に○をした場合、下記も記入してください。 ※ 現年度新年度市柄区町村記入 ) 欄相続人の住所 (本人が納付) 続の氏名・給（特所在地与別徴ﾌﾘｶﾞﾅ支収称義名払務者代表者の者）職氏名印払込を希望する金融機関の所在地及び名称円 1.特別徴収継続新勤務先で円・ 1月1日以降退職時までの給与支払額 1.退　職 2.転　勤 (上記ウと同額）・考由税額の徴収 8. １異動が平成　年12月31日までで申出があったため（月日申出）２異動が平成　年１月１日以後で、特別徴収の継続希望がないため係係並氏名の号電話の異動後の未徴収円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。異動者一括徴収の理由相続人給与又は退職手当徴収予定額合計了承印連絡者の及び氏名びにそ電話番個人番号備 (ア)－(イ) 年円 (旧姓　）３．両年度理項特別徴収義務者指定番号（ア）者２．新年度 ※ ( 転勤等による特別徴収義務者変更届出書特別徴収義務者指定番号－印　納入書要・不要連絡者の及び氏名びにそ電話番係係並氏名の号電話経理責任者氏名－　－