（記入例） 別記第 1 号様式 (第 5 条第 1 項関係) 乳幼児・子ども医療証交付申請書 豊島区長 住 所 豊島区東池袋１丁目 １８番 １号 保 電 話 番 携帯（父０９０-９９９９-００００） （母０９０-９９９９-１１１１） 号 ０３―３９８１－１１１１ 護 氏 名 者 個 人 番 号 豊 島 太 豊島マンション１１１１号室 郎 （フリガナ： トシマ タロウ １２３４５６７８９０００ 子 ど も と の 続 柄 父・母・祖父・祖母・その他( 勤務先及び連絡先 子 氏 名 ） ) 豊島区役所 豊 島 ３９８１－１１１１ 花 子 （フリガナ：トシマ ハナコ ） ど も 申 個 人 番 号 生 年 月 日 請 事 由 １２３４５６７８９１２３ 平成 ２８ 西暦 1転入 添付 書類 ☑ 健康保険証（子ども・保護者他） 2出生 年 １ 月 １ 日 99保護者変更・その他 □その他（申立書・調査書等） 上記のとおり、子どもの医療費助成制度の医療証の交付を申請します。 なお、申請時及び毎年の更新時の審査を受けるため、所得状況また他制度による医療費助成状況等 を公簿等により確認することに同意します。 同 意・申 請 事 項 また、申請した事項に変更が生じたときは、速やかに届出を行います。 保護者名 豊島 太郎 ㊞ ＊確認ができない場合は、現況届及び関係書類の提出をお願いすることがあります。 (注) 1 太枠の中のみ記入してください。 2 この申請書は、対象児童1人につき1枚提出してください。 3 記名押印に代えて、署名することができます。 ≪ご注意ください≫ 転入または出生日の翌日から起算して ２カ月以内に申請してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
