別記第 1 号様式 (第 5 条第 1 項関係) 乳幼児・子ども医療証交付申請書 豊島区長 住 所 豊島区 保 電 話 番 号 — 携帯（父 （母 － 護 氏 名 者 個 人 番 - - ） ） （フリガナ： ） 号 子 ど も と の 続 柄 父・母・祖父・祖母・その他( ) 勤務先及び連絡先 子 氏 名 （フリガナ： ) ど も 個 人 番 号 生 年 月 日 申 請 事 平成 年 西暦 由 1転入 2出生 添付 書類 □ 健康保険証（子ども・保護者他） 月 日 99保護者変更・その他 □その他（申立書・調査書等） 上記のとおり、子どもの医療費助成制度の医療証の交付を申請します。 なお、申請時及び毎年の更新時の審査を受けるため、所得状況また他制度による医療費助成状況等 を公簿等により確認することに同意します。 また、申請した事項に変更が生じたときは、速やかに届出を行います。 同 意・申 請 事 項 保護者名 ㊞ ＊確認ができない場合は、現況届及び関係書類の提出をお願いすることがあります。 (注) 1 太枠の中のみ記入してください。 2 この申請書は、対象児童1人につき1枚提出してください。 3 記名押印に代えて、署名することができます。 ≪ご注意ください≫ 転入または出生日の翌日から起算して ２カ月以内に申請してください。 事務処理欄 医 療 証 番 号 ＊提出書類＊ 交 付 年 月 日 年 月 日 郵 年 月 日 便 受 児童手当【 付 年 ・新 規 ・申請済 ・増額 (認定番号：№ ・公務員 ・その他 月 日 申請】 □ □ ＊不備あり □ ) □ □ 健康保険証 □その他（申立書・調査書等） 着 ／ 年 備 月 考 日 送 受 遡及あり（出生日 ・ 転入日） 遡及なし 子どもの保険証後日提出案内済み 保護者変更 ⇒ 旧NO. （～ ／ ） 担当者 付
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