様式第１号(第10条関係) 妊婦・乳児一般健康診査費請求書記入例美作市長 ○○年○○月○○日殿請求者住美作市北山３９０-２所美美作花子作㊞受診者との関係本人電話番号 0868-75-3911 氏名妊婦・乳児一般健康診査費について，美作市母子保健事業健康診査実施要綱10条の規定に基づき，下記のとおり請求します。ミマサカハナコフリガナ妊婦・乳児氏健康診査受診者住健診日及び請求額内訳健診日・種類・回数を記入してください健診の種類妊婦一般健康診査妊婦超音波検査妊婦血液検査クラミジア抗原検査乳児一般健康診査新生児聴覚検査合計請求 → → → → → → 金美作名所込花子昭和○○年○○月○○日〒707-0031 美作市北山390-2 妊婦・乳児健康診査依頼票契約単 (A) 電話番号 0868-75-3911 価受診者支払額 (B) 請求額 (A) 又は (B) いずれか少ない額 1/1 妊第１回 ○○○○○円 ○○○○○円 ○○○○○円 2/1 妊第２回 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円 2/1 超第１回 ○○○○円 ○○○○円実際に支払った金額円円を記入してください円円 ○○○○円標記の仕方妊超血ク乳聴第回第回（A）と（B）のうち、円少ない方の額を記入し円てください第回円案内文第「妊婦回・乳児一般健康診査を円第県外で受診された方へ」の回円「請求できる上限額」を記入第してください回円第回円円円円円円円円円円円第回円円円第回円円円第回円円円第回円円第回円請求額の合計を記入して円ください円第回円円円円 ○○○○○ 円額金融機関名振生年月日 ○ ○ 先銀行金庫組合 ○ ○ フリガナ口座番号１２３４５６７口座名義人店支店出張所普通当座該当を○で囲むミマサカハナコ美作花子