入札参加資格審査申請書（物件の買入等） - 各務原市

入札参加資格審査申請書（物件の買入等）
（あて先）各務原市長　浅野　健司
平成２７・２８年度において、各務原市で行われる物
件の買入等にかかる入札等に参加する資格の審査を申請
します。なお、この申請書及び添付書類の内容について
は、事実と相違ないこと及び地方自治法施行令第１６７
条の４の規定に該当しない者であること並びに営業に関
する法令上の資格要件を具備していることを誓約しま
す。
いずれかに○→
新規・更新・再申請
登録がある場合又は現在
登録申請中の場合は○→
建設工事コンサルタント等
資格者番号
受　付　印
平成
〒
120
500
更新の場合は記入
本店・本社
(1)郵便番号
測量、建設
26 年
12 月
17 日
1000
－
(2)住所（都道府県から記入）
東京都足立区各務原１丁目６９番地
(3)商号又は名称（フリガナ）
カカミガハラブング
(4)商号又は名称
各務原文具㈱
(5)代表者役職名
代表取締役
(6)代表者氏名
木曽川　太郎
(7)電話番号
０３－１１－１１１１
(8)FAX番号
０３－１１－１１１２
印
本店・本社の実印
【必須】
登録を希望する支店又は営業所等（本店登録の場合は記入しないで下さい。）
(9)郵便番号
〒
504
(10)住所（都道府県から記入）
8555
－
岐阜県各務原市那加桜町１丁目６９番地１
(11)支店・営業所名（フリガナ）
カカミガハラエイギョウショ
(12)支店・営業所名
各務原営業所
(13)受任者役職名
営業所長
(14)受任者氏名
長良川　次郎
(15)電話番号
０５８－３８３－１１１１
(16)FAX番号
０５８－３８３－１１１１
(17)使用印鑑　【必須】(市との取引に使用する印鑑）
※入札書・契約書・請求書等に実際に使用する印鑑を押印して下さい。
（印鑑証明を受けた印鑑でなくても可）
※法人の場合は、法人印・代表者印を押印して下さい。
（代表者印に法人名が入っている場合、代表者印のみでも可）
※各務原市との取引先を本店以外の支店・営業所等に委任する場合は、
支店・営業所等で使用する法人印・支店長印等を押印して下さい。
※個人営業の方は代表者印のみでも可とします。
※本店本社の代表者印又は実印と同じ場合でも必ず押印してくださ
い。
印
法人印
印
代表者印
資格者番号
500
更新の場合は記入
(18)商号又は名称（必ず記入すること）
各務原文具㈱
3,000
(19)資　本　金　（単位：千円）
千円
(20)流動比率
流動資産の合計額（
60,000
千円）
流動負債の合計額（
90,000
千円）
×
100
＝
(
66
)
％
（小数点以下切捨）
≪記入上の注意事項≫
※　金額の単位（千円）は千円未満を切捨てて記入して下さい。
※「(19)資本金」と「(20)流動比率」欄は法人のみ記入、個人営業の方は記入する必要はありません。
(21)常勤職員の数（単位：人）
技術職員
事務職員
２０人
工員その他
９人
計
１人
３０人
(22)営業経歴
創　業
明治・大正
昭和・平成
営業年数計
40年　1月
46年
(23)登録種目（１０品目以内）
・営業種目・品目一覧表の中から、該当の種目コード及び品目コード、品目名をコードの順番
どおりに記入して下さい。品目名が「その他」の場合は備考欄に具体的な名称を記入して下さい。
（コード）
品目
（コード）
0060
04
0190
99
種　目
品目名
備　考
ＯＡ機器
その他
写真撮影
品目名が「その他」の場合は、具体的な
名称を記入する。
(24)入札参加資格申請担当者連絡先等【必須】
・不備の書類等があった場合、下記連絡先にご連絡させていただきます。
担当者氏名
連絡先電話番号
担当者携帯番号
揖斐川　三郎
０５８－３８３－１１１１（内　１１００）
０９０-１１１－１１○○

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