第１号様式（第２条関係）
妊　娠　届　出　書
【記入日　年　月　日】
※　医療機関等記入欄
分娩予定日　年　月　日（妊娠　週）
医療機関等の名称
妊娠確定に関する診断又は保健
指導をした医師若しくは助産師
氏名
フリガナ
妊婦氏名
生年月日
（年齢）
個人番号
職業
年　月　日
（　歳）
住所
医師又は助産
師の診断・保
健指導を受け
たとき
性病に関する健診の有無
①受けた　②受けていない
妊娠
月数
結核に関する健診の有無
①受けた　②受けていない
第　月
（満　週）
上記のとおり届出ます。
年　月　日
唐津市長　様
届出人氏名
（自署又は記名押印）
代理の場合、妊婦との続柄　（　）
母子健康手帳交付番号
決裁
係長
係
□個人番号カード
本人確認
□個人番号通知カード　□住民票の写し
□運転免許証　□健康保険証　□パスポート　□その他