リハビリテーション総合実施計画書 - PT-OT

(別紙様式23の2)
リハビリテーション総合実施計画書
患者氏名:
主治医
生年月日(西暦)
男・女
リハ担当医
PT
診断名、障害名(発症日、手術日、診断日):
日常生活自立度:
年
OT
ST
J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
看護
SW等
リハビリテーション歴:
合併症(コントロール状態):
認知症である老人の日常生活自立度判定基準:Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, M
評価項目・内容 (コロン(:)の後ろに具体的内容を記入)
心
身
機
能
・
構
造
月
計画評価実施日 :
年 月 日
日(
歳) 利き手 右 ・ 右(矯正) ・ 左
短期目標 (
ヶ月後)
具体的アプローチ
□意識障害 (JCS、GCS):
□見当識障害:
□記銘力障害:
□運動障害:
□感覚障害:
□摂食障害:
□排泄障害:
□呼吸、循環障害:
□音声、発話障害(構音、失語):
□関節可動域制限:
□筋力低下:
□褥瘡:
□疼痛:
□半側空間無視:
□注意力障害:
□構成障害:
□その他:
基
本
動
作
寝返り (
起き上がり (
座位 (
立ち上がり (
立位 (
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
□一部介助
□一部介助
□一部介助
□一部介助
□一部介助
□全介助
□全介助
□全介助
□全介助
□全介助
):
):
):
):
):
活動度 (安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて)
ADL(B.I.
)
自立
食事
10
移乗
15
一部
全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容
介助
5
10 ←監視下
座れるが移れない→
活
動
0
5
0
整容
5
0
0
トイレ動作
10
5
0
入浴
5
0
0
平地歩行
15
車椅子操作が可能
10←歩行器等 歩行:
→ 5
0
階段
10
5
0
更衣
10
5
0
排便管理
10
5
0
排尿管理
10
5
0
合計(0~100 点)
車椅子:
点
理解
コミュニケーション
表出
短期目標
具体的アプローチ
評価
職業 (□無職、□病欠中、□休職中、
□発症後退職、□退職予定
)
職種・業種・仕事内容:
参加
経済状況:
社会参加(内容、頻度等):
余暇活動(内容、頻度等):
短期目標
退院先 (□自宅、□親族宅、□医療機関、
□その他
)
復職 (□現職復帰、□転職、□配置転換、
□復職不可、□その他
)
復職時期:
仕事内容:
通勤方法:
家庭内役割:
社会活動:
趣味:
具体的アプローチ
抑うつ:
心理 障害の否認:
その他:
同居家族:
自宅改造
□不要、□要:
福祉機器
□不要、□要:
社会保障サービス
□不要、□身障手帳、□障害年金
□その他:
介護保険サービス
□不要、□要:
親族関係:
環境
家屋:
家屋周囲:
交通手段:
発病による家族の変化
社会生活:
第三
者の
不利
退院後の主介護者
□不要、□要:
家族構成の変化
□不要、□要:
家族内役割の変化
□不要、□要:
家族の社会活動変化
□不要、□要:
健康上の問題の発生:
心理的問題の発生:
1ヵ月後の目標:
本人の希望:
家族の希望:
リハビリテーションの治療方針:
外泊訓練計画:
退院時の目標と見込み時期 :
退院後のリハビリテーション計画 (種類・頻度・期間)
退院後の社会参加の見込み:
本人・家族への説明:
年
説明者署名:
月
日 説明を受けた人:本人、家族(
) 署名:
(リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意)
1. 日常生活自立度の欄については、「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」の活用について(平成3年11
月18日 老健第102-2号)厚生労働大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクJ1,J2,A1,A2,B1,B2,C1又はC
2に該当するものであること。
2. 認知症である老人の日常生活自立度判定基準の欄については、「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活
用について(平成 5 年 10 月 26 日 老健第 135 号)厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又は
M に該当するものであること。
3. 活動の欄におけるADLの評価に関しては、Barthel Index に変えてFIMを用いてもよい。