（別紙様式２３の２）リハビリテーション総合実施計画書患者氏名：主治医生年月日(西暦) 男・女リハ担当医ＰT 診断名、障害名（発症日、手術日、診断日）：日常生活自立度：年ＯＴ ST J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 看護ＳＷ等リハビリテーション歴：合併症（コントロール状態）：認知症である老人の日常生活自立度判定基準：Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ｍ評価項目・内容（コロン(:)の後ろに具体的内容を記入）心身機能・構造月計画評価実施日：年月日日（歳）利き手右･右（矯正）･左短期目標（ヶ月後）具体的アプローチ □意識障害（JCS、GCS）： □見当識障害： □記銘力障害： □運動障害： □感覚障害： □摂食障害： □排泄障害： □呼吸、循環障害： □音声、発話障害（構音、失語）： □関節可動域制限： □筋力低下： □褥瘡： □疼痛： □半側空間無視： □注意力障害： □構成障害： □その他：基本動作寝返り（起き上がり（座位（立ち上がり（立位（ □自立 □自立 □自立 □自立 □自立 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □全介助 □全介助 □全介助 □全介助 □全介助）：）：）：）：）：活動度（安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて） ADL（B．I．）自立食事１０移乗１５一部全介助使用用具(杖、装具)、介助内容介助５１０ ←監視下座れるが移れない→ 活動０５０整容５００トイレ動作１０５０入浴５００平地歩行１５車椅子操作が可能１０←歩行器等歩行： → ５０階段１０５０更衣１０５０排便管理１０５０排尿管理１０５０合計（0～１00 点）車椅子：点理解コミュニケーション表出短期目標具体的アプローチ評価職業（□無職、□病欠中、□休職中、 □発症後退職、□退職予定）職種・業種・仕事内容：参加経済状況：社会参加（内容、頻度等）：余暇活動（内容、頻度等）：短期目標退院先（□自宅、□親族宅、□医療機関、 □その他）復職（□現職復帰、□転職、□配置転換、 □復職不可、□その他）復職時期：仕事内容：通勤方法：家庭内役割：社会活動：趣味：具体的アプローチ抑うつ：心理障害の否認：その他：同居家族：自宅改造 □不要、□要：福祉機器 □不要、□要：社会保障サービス □不要、□身障手帳、□障害年金 □その他：介護保険サービス □不要、□要：親族関係：環境家屋：家屋周囲：交通手段：発病による家族の変化社会生活：第三者の不利退院後の主介護者 □不要、□要：家族構成の変化 □不要、□要：家族内役割の変化 □不要、□要：家族の社会活動変化 □不要、□要：健康上の問題の発生：心理的問題の発生：１ヵ月後の目標：本人の希望：家族の希望：リハビリテーションの治療方針：外泊訓練計画：退院時の目標と見込み時期：退院後のリハビリテーション計画（種類・頻度・期間）退院後の社会参加の見込み：本人・家族への説明：年説明者署名：月日説明を受けた人：本人、家族（）署名：（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）１．日常生活自立度の欄については、「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１月１８日老健第１０２－２号）厚生労働大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクＪ１，Ｊ２，Ａ１，Ａ２，Ｂ１，Ｂ２，Ｃ１又はＣ２に該当するものであること。２．認知症である老人の日常生活自立度判定基準の欄については、「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成 5 年 10 月 26 日老健第 135 号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又は M に該当するものであること。３．活動の欄におけるＡＤＬの評価に関しては、Barthel Index に変えてＦＩＭを用いてもよい。