(別紙様式23の2) リハビリテーション総合実施計画書 患者氏名: 主治医 生年月日(西暦) 男・女 リハ担当医 PT 診断名、障害名(発症日、手術日、診断日): 日常生活自立度: 年 OT ST J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 看護 SW等 リハビリテーション歴: 合併症(コントロール状態): 認知症である老人の日常生活自立度判定基準:Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, M 評価項目・内容 (コロン(:)の後ろに具体的内容を記入) 心 身 機 能 ・ 構 造 月 計画評価実施日 : 年 月 日 日( 歳) 利き手 右 ・ 右(矯正) ・ 左 短期目標 ( ヶ月後) 具体的アプローチ □意識障害 (JCS、GCS): □見当識障害: □記銘力障害: □運動障害: □感覚障害: □摂食障害: □排泄障害: □呼吸、循環障害: □音声、発話障害(構音、失語): □関節可動域制限: □筋力低下: □褥瘡: □疼痛: □半側空間無視: □注意力障害: □構成障害: □その他: 基 本 動 作 寝返り ( 起き上がり ( 座位 ( 立ち上がり ( 立位 ( □自立 □自立 □自立 □自立 □自立 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □一部介助 □全介助 □全介助 □全介助 □全介助 □全介助 ): ): ): ): ): 活動度 (安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて) ADL(B.I. ) 自立 食事 10 移乗 15 一部 全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容 介助 5 10 ←監視下 座れるが移れない→ 活 動 0 5 0 整容 5 0 0 トイレ動作 10 5 0 入浴 5 0 0 平地歩行 15 車椅子操作が可能 10←歩行器等 歩行: → 5 0 階段 10 5 0 更衣 10 5 0 排便管理 10 5 0 排尿管理 10 5 0 合計(0~100 点) 車椅子: 点 理解 コミュニケーション 表出 短期目標 具体的アプローチ 評価 職業 (□無職、□病欠中、□休職中、 □発症後退職、□退職予定 ) 職種・業種・仕事内容: 参加 経済状況: 社会参加(内容、頻度等): 余暇活動(内容、頻度等): 短期目標 退院先 (□自宅、□親族宅、□医療機関、 □その他 ) 復職 (□現職復帰、□転職、□配置転換、 □復職不可、□その他 ) 復職時期: 仕事内容: 通勤方法: 家庭内役割: 社会活動: 趣味: 具体的アプローチ 抑うつ: 心理 障害の否認: その他: 同居家族: 自宅改造 □不要、□要: 福祉機器 □不要、□要: 社会保障サービス □不要、□身障手帳、□障害年金 □その他: 介護保険サービス □不要、□要: 親族関係: 環境 家屋: 家屋周囲: 交通手段: 発病による家族の変化 社会生活: 第三 者の 不利 退院後の主介護者 □不要、□要: 家族構成の変化 □不要、□要: 家族内役割の変化 □不要、□要: 家族の社会活動変化 □不要、□要: 健康上の問題の発生: 心理的問題の発生: 1ヵ月後の目標: 本人の希望: 家族の希望: リハビリテーションの治療方針: 外泊訓練計画: 退院時の目標と見込み時期 : 退院後のリハビリテーション計画 (種類・頻度・期間) 退院後の社会参加の見込み: 本人・家族への説明: 年 説明者署名: 月 日 説明を受けた人:本人、家族( ) 署名: (リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意) 1. 日常生活自立度の欄については、「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」の活用について(平成3年11 月18日 老健第102-2号)厚生労働大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクJ1,J2,A1,A2,B1,B2,C1又はC 2に該当するものであること。 2. 認知症である老人の日常生活自立度判定基準の欄については、「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活 用について(平成 5 年 10 月 26 日 老健第 135 号)厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又は M に該当するものであること。 3. 活動の欄におけるADLの評価に関しては、Barthel Index に変えてFIMを用いてもよい。
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