社会福祉法人清水福祉会城東こすもす苑（ショートステイ）申込書Ｎｏ１氏名: 申込者連絡先続柄〒住所: －申込日平成年月日受付日平成年月日担当者名電話:（）受付番号 ― 貴施設の短期入所生活介護（ショートステイ）をしたいので、次のとおり申し込みます。性別（フリガナ）氏男・女名生年月日要介護認定期間明・大・昭平成平成〒年年年月日( 月月保険者番号被保険者番号歳) 日から日まで要介護度要支援・１・２・３・４・５認定申請予定日平成年月日＊未申請の方は記入 ― ) 市外局番( 自宅住所電話番号 ― 現本人の状況況 □ 自宅で一人暮らし □ 高齢者のみの世帯 □ 自宅で家族と暮らしているショートステイを希望する理由在宅介護継続期間申込日前月に利用中のサービス利用している居宅介護支援事業者名年ヶ月居宅サービスの利用の有無 □ 有 □ 無訪問介護回/月訪問入浴回/月訪問看護回/月訪問リハ回/月居宅療養管理指導回/月通所介護回/月通所リハ回/月福祉用具貸与品目短期入所生活介護日/月短期入所療養介護日/月担当ケアマネージャー氏名電話（） ― Nｏ２ □ □ □ 医療の状況本人の状況他施設の利用状況生活の状況経管栄養 □ 胃ろうストーマ（人口肛門）処置その他（主たる介護者の状況 □ インシュリン自己注射 □ 中心静脈栄養）現在治療中の病名（受診している医療機関名（ < 特記事項 > □ ））当該施設のみ利用している既に利用している他の施設名（特養待機期間（他施設も含む） □ 他の施設も利用している）（）（年ヶ月）食事自立・一部介助・全介助更衣自立・一部介助・全介助入浴自立・一部介助・全介助歩行自立・一部介助・全介助排泄自立・一部介助・全介助パット・はくパンツ・オムツ使用（）移動自立・一部介助・全介助車イス・歩行器・杖・手押し車使用（）アレルギーアルコールタバコ家族構成 □ 酸素療法 □ カテーテル □ 親無し･有り（ 1 日の量（ 1日（ □ 配偶者）））本位 □ 子睡眠便通排尿 □ 孫（ﾌﾘｶﾞﾅ）性別主たる介護者氏名男・女良･悪･薬使用（良･悪･薬使用（ 1日（ □ 年齢その他（続柄( 住所）））回位）計人 )□ 同居 □ 別居電話番号市外局番 ( ) (注：身体的状況(健康状態)や仕事の有無(週の勤務日数及び時間)などを記入してください) 歳意見等(介護している上で困っていることなど) 親族や援助者の有 □ 子 □ 兄弟・親戚等 □ 親族はいないが援助者あり □ 親族・援助者無無ショートステイの申し込みにあたり、その手続きについて説明を受けました。平成年月日氏名：