短期入所生活介護事業所双葉陽だまり館利用申込書

短期入所生活介護事業所
双葉陽だまり館利用申込書
記入日
フリガナ
氏
名
現住所
〒
性
□男
別
□女
生年月日
平成
年
□Ｍ・□Ｔ・□Ｓ
月
年
（
日
月
歳
日
ヶ月）
電話番号
氏名
住所
連
①
〒
絡
続柄(
先
−
自宅
)
③
要介護度
自宅
携帯
〒
携帯
〒
続柄(
−
)
②
続柄(
電話番号
−
自宅
)
要支援□１・□２
携帯
要介護□１・□２・□３・□４・□５
氏名
担当
ケアマネ
□申請中
□区分変更中
家族構成
事業所
電話
介護保険
負担限度額認定証
特定介護利用者
負担限度額認定証
□有（
□無
□有
□無
段階）
現在利用中
のサービス
□有 □無
○：女性
【介護について困っていること、その他特記すべき事項】
1
□：男性
かかりつけの
病
院
現
①
病院
科
先生
電話
②
病院
科
先生
電話
③
病院
科
先生
電話
④
病院
科
先生
電話
病
既往歴
□目薬・□軟こう・□テープ・
朝
昼
薬
□有
□頓服薬など
□無
夕
寝る前
処
□有
置
□無
視
右眼
□見える・□見えにくい・□見えない
力
左眼
□見える・□見えにくい・□見えない
聴
右耳
□聞こえる・□聞こえにくい・□聞こえない
力
左耳
□聞こえる・□聞こえにくい・□聞こえない
血圧
メガネ使用
／
脈
体温
℃
現在治療中の病気
医療に関する状況
□無
□無
□有
補聴器
□無
□有
補聴器
□無
□有
褥そう
□無
□有（部位：
）
皮膚疾患
□無
□有（
）
感染症
□無
□有（
）
□有・病名（
）
特別な医療的対応 □無 □有
□経管栄養 □胃ろう □在宅酸素療法 □インシュリン注射
□人工肛門 □バルーンカテーテル □その他（
□人工透析
）
その他健康状態に関する特記事項
□無
認知症に関する状況
□有
（種類：
）
□家族・知人を混同するなど人を間違える
□暴力的・攻撃的
□自傷行為
□物忘れがひどく食事や荷物の場所を忘れてしまう
□昼夜逆転
□徘徊
□火の不始末
□異食
□不潔行為
□不穏行動
□被害妄想
□作り話がある、または話がまとまらない為 □不穏行動
□物盗られ
□その他（
□ほとんど毎日
□週３∼４回程度
2
□週１∼２回程度
□月数回程度
）
言
語
□普通に会話・□簡単な会話は可能・□意思の疎通困難（
麻
痺
□無
□有（部位：
）
拘
縮
□無
□有（部位：
）
動
作
）
寝たきり度
□自立・□Ｊ１・□Ｊ２・□Ａ１・□Ａ２・□Ｂ１・□Ｂ２・□Ｃ１・□Ｃ２
自
□自立・□Ⅰ・□Ⅱa・□Ⅱb・□Ⅲa・□Ⅲb・□Ⅳ・□Ｍ
立
度
寝返り
□自立
□つかまればできる
□一部介助（介助内容：
）□全介助
起き上がり
□自立
□つかまればできる
□一部介助（介助内容：
）□全介助
座位保持
□自立
□つかまればできる
□一部介助（介助内容：
）□全介助
立位保持
□自立
□つかまればできる
□一部介助（介助内容：
）□全介助
□つかまればできる
□一部介助（介助内容：
）□全介助
移
乗
□自立
移
動
□独歩 □杖 □シルバーカー □歩行器 □車いす
□自立 □見守り □一部介助（介助内容：
助
転倒の経験
更
衣
□無
□つたい歩き
□いざり
）
□全介
□有（
□自立
助
）
□一部介助（介助内容：
）
□全介
□自立・□声掛けすれば可・□一部介助・□全介助
口腔ケア
入
浴
□有
義歯
□無
□有（□総義歯□部分義歯（内容：
面
□自立・□声掛けすれば可・□一部介助・□全介助
摂
取
□自立
□一部介助（介助内容：
□良好
□不良
む
□あり
食
□米飯
□やわらか米飯・□粥
主
菜
□常食
□一口大
使用具
□はし
□スプーン
□荒刻み
）
）
）□全介助
せ
主
□なし
□ペースト
とろみ
□必要
□経管栄養
□大盛□普通盛□小盛
□超刻み・□ソフト・□ペースト
□フォーク
□不要
□大盛□普通盛□小盛
□その他（
）
食事制限
□無
□有（内容：
）
アレルギー
□無
□有（内容：
）
カロリー制限
□無
□有（
㌍）
塩分制限
□無
□有（
㌘）
水分制限
□無
□有（
ml）
とろみ（水分）
□無
□有（
）
経管栄養
排
泄
□無
洗
嚥下状態
食
時
自歯
□経鼻
□胃ろう
□腸ろう（栄養の種類：
（総カロリー
）
kcal）
（白湯
□正常
□頻回
ml／日）
（回数
尿意
□有
□不確か
□無
状態
便意
□有
□不確か
□無
状態
日中
□トイレ □ポータブル □おむつ
使用具（□布パンツ
□自立 □誘導 □一部介助（介助内容：
□紙パンツ
□パッド
□紙おむつ）
） □全介助
夜間
□トイレ □ポータブル □おむつ
使用具（□布パンツ
□自立 □誘導 □一部介助（介助内容：
□紙パンツ
□パッド
□紙おむつ）
） □全介助
回／日
□導尿
□自然
□好き・□嫌い
□普通浴 □機械浴（□座位 □寝台）□その他（
□自立 □一部介助（介助内容：
□バルーン
回／日）
□下剤
□座薬
□その他（
□摘便
）
□浣腸
□ストマ
）
）□全介助
3
記入者
4

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