短期入所生活介護事業所 双葉陽だまり館 利用申込書 記入日 フリガナ 氏 名 現住所 〒 性 □男 別 □女 生年月日 平成 年 □M・□T・□S 月 年 ( 日 月 歳 日 ヶ月) 電話番号 氏名 住所 連 ① 〒 絡 続柄( 先 − 自宅 ) ③ 要介護度 自宅 携帯 〒 携帯 〒 続柄( − ) ② 続柄( 電話番号 − 自宅 ) 要支援□1・□2 携帯 要介護□1・□2・□3・□4・□5 氏名 担当 ケアマネ □申請中 □区分変更中 家族構成 事業所 電話 介護保険 負担限度額認定証 特定介護利用者 負担限度額認定証 □有( □無 □有 □無 段階) 現在利用中 のサービス □有 □無 ○:女性 【介護について困っていること、その他特記すべき事項】 1 □:男性 かかりつけの 病 院 現 ① 病院 科 先生 電話 ② 病院 科 先生 電話 ③ 病院 科 先生 電話 ④ 病院 科 先生 電話 病 既往歴 □目薬・□軟こう・□テープ・ 朝 昼 薬 □有 □頓服薬など □無 夕 寝る前 処 □有 置 □無 視 右眼 □見える・□見えにくい・□見えない 力 左眼 □見える・□見えにくい・□見えない 聴 右耳 □聞こえる・□聞こえにくい・□聞こえない 力 左耳 □聞こえる・□聞こえにくい・□聞こえない 血圧 メガネ使用 / 脈 体温 ℃ 現在治療中の病気 医療に関する状況 □無 □無 □有 補聴器 □無 □有 補聴器 □無 □有 褥そう □無 □有(部位: ) 皮膚疾患 □無 □有( ) 感染症 □無 □有( ) □有・病名( ) 特別な医療的対応 □無 □有 □経管栄養 □胃ろう □在宅酸素療法 □インシュリン注射 □人工肛門 □バルーンカテーテル □その他( □人工透析 ) その他健康状態に関する特記事項 □無 認知症に関する状況 □有 (種類: ) □家族・知人を混同するなど人を間違える □暴力的・攻撃的 □自傷行為 □物忘れがひどく食事や荷物の場所を忘れてしまう □昼夜逆転 □徘徊 □火の不始末 □異食 □不潔行為 □不穏行動 □被害妄想 □作り話がある、または話がまとまらない為 □不穏行動 □物盗られ □その他( □ほとんど毎日 □週3∼4回程度 2 □週1∼2回程度 □月数回程度 ) 言 語 □普通に会話・□簡単な会話は可能・□意思の疎通困難( 麻 痺 □無 □有 (部位: ) 拘 縮 □無 □有 (部位: ) 動 作 ) 寝たきり度 □自立・□J1・□J2・□A1・□A2・□B1・□B2・□C1・□C2 自 □自立・□Ⅰ・□Ⅱa・□Ⅱb・□Ⅲa・□Ⅲb・□Ⅳ・□M 立 度 寝 返 り □自立 □つかまればできる □一部介助(介助内容: )□全介助 起き上がり □自立 □つかまればできる □一部介助(介助内容: )□全介助 座位保持 □自立 □つかまればできる □一部介助(介助内容: )□全介助 立位保持 □自立 □つかまればできる □一部介助(介助内容: )□全介助 □つかまればできる □一部介助(介助内容: )□全介助 移 乗 □自立 移 動 □独歩 □杖 □シルバーカー □歩行器 □車いす □自立 □見守り □一部介助(介助内容: 助 転倒の経験 更 衣 □無 □つたい歩き □いざり ) □全介 □有( □自立 助 ) □一部介助(介助内容: ) □全介 □自立・□声掛けすれば可・□一部介助・□全介助 口腔ケア 入 浴 □有 義歯 □無 □有(□総義歯□部分義歯(内容: 面 □自立・□声掛けすれば可・□一部介助・□全介助 摂 取 □自立 □一部介助(介助内容: □良好 □不良 む □あり 食 □米飯 □やわらか米飯・□粥 主 菜 □常食 □一口大 使用具 □はし □スプーン □荒刻み ) ) )□全介助 せ 主 □なし □ペースト とろみ □必要 □経管栄養 □大盛□普通盛□小盛 □超刻み・□ソフト・□ペースト □フォーク □不要 □大盛□普通盛□小盛 □その他( ) 食事制限 □無 □有(内容: ) アレルギー □無 □有(内容: ) カロリー制限 □無 □有( ㌍) 塩分制限 □無 □有( ㌘) 水分制限 □無 □有( ml) とろみ(水分) □無 □有( ) 経管栄養 排 泄 □無 洗 嚥下状態 食 時 自歯 □経鼻 □胃ろう □腸ろう(栄養の種類: (総カロリー ) kcal) (白湯 □正常 □頻回 ml/日) (回数 尿意 □有 □不確か □無 状態 便意 □有 □不確か □無 状態 日中 □トイレ □ポータブル □おむつ 使用具(□布パンツ □自立 □誘導 □一部介助(介助内容: □紙パンツ □パッド □紙おむつ) ) □全介助 夜間 □トイレ □ポータブル □おむつ 使用具(□布パンツ □自立 □誘導 □一部介助(介助内容: □紙パンツ □パッド □紙おむつ) ) □全介助 回/日 □導尿 □自然 □好き・□嫌い □普通浴 □機械浴(□座位 □寝台)□その他( □自立 □一部介助(介助内容: □バルーン 回/日) □下剤 □座薬 □その他( □摘便 ) □浣腸 □ストマ ) )□全介助 3 記入者 4
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