　入　居　予　約　申　込　書軽費老人ホームあかねの里　施設長　様平成　年　月　日申込者氏名住印　（続柄　）所連絡先（自宅）（携帯）軽費老人ホームあかねの里を利用したいので、下記により申し込みます。申込の理由ふりが入居希望者氏名男・女在宅現在の住所生　年　月　日性　別な・施設明大昭年月・病院（名称日（満歳）（所在地）〒電話本籍地続　柄氏　名生　年　月　日職　業住所電話明・大・昭・　･明・大・昭・　･家族の状況をできるだけご記名ください明・大・昭・　･明・大・昭・　･明・大・昭・　･明・大・昭・　･介護認定状況健康状況身体傷害生活状況日常生活動作無･　申請中要支援　１　・　２要介護　１　・　２　・　３　・　４　・５（病院名　）健康　・　病弱　・　通院加療中　アレルギー　ない　・　ある病　名ない　・　ある身体障害者手帳無　・有（　種　級）生活保護　（受けている　・　受けていない） ※受給されている場合、入居できませんのでご了承ください。食　事自立　・　見守り　・　一部介助　・　介助　（　箸　・　スプーン　・　フォーク）入　浴自立　･　一部介助　・　介助排　泄自立　･　一部介助　・　介助歩　行普通に移動　・　やや不安定だが独歩は可能　・　杖、シルバーカー等が必要　職歴生活歴 ※お構いない範囲で結構です。趣味や生きがい現在の状況）健　康　診　断　書医療機関名担当医名所在地診断年月日患者氏名患者現住所身長体重生年月日明・大・昭ｃｍｋｇ脈拍回／分血圧最高ｍｍＨｇ最低ｍｍＨｇ視力処方内容及び量既往症現病名所　見検　査　事　項１　伝染性疾患結核性疾患胸部Ｘ線検査撮影年月日梅毒ＲＰＲ（　）その他性病疾患有　・　無伝染性眼疾患有　・　無血清学的検査ＨＢＳ抗体（　）ＨＣＶ抗体（　）２　検尿蛋白（　）糖（　）３　血液型（　）型Ｒｈ（　）４　アレルギー疾患有　・　無５　精神状態 □精神障害の既往有（　）無（　） □認知症（　軽度　・　中度　・　高度　・　非常に高度　）　□正常（　長谷川式簡易老人知能審査スケール　得点　）６　特記事項 ※　記載上留意事項血清学的検査：　ＨＢＳ抗体（＋）の方は、ＨＢｅ抗体検査を受けてください。長谷川式簡易スケール：　精神状態の正常な方でも実施してください。年性別左右月日男　・　女聴力左右