緊急短期入所生活介護　申込書兼調査票社会福祉法人　池上長寿園（羽田・池上・大森・蒲田・糀谷・たまがわ）申込書 ※お申込みいただく事業所名に○をご記入ください。太枠内を担当介護支援専門員様がご記入ください。事業者名フリガナ担当介護支援専門員電話利用希望者名ＦＡＸ利用希望期間　平成　年　月　日　～　年　月　日　日間緊急でのショートステイ利用の必要性がありますか？〔　はい　いいえ　〕 ”　はい　”　の場合は理由をご記入ください　（　利用希望期間は、他も含めショートステイの利用予定がありますか？〔　ある　ない　〕 ”　ない　”の場合はショートステイ利用予定の入っていないサービス提供をご用意頂き、この申込書に添付をお願い致します。当施設のショートステイのご利用歴がありますか？〔　ある　ない　〕 ”　ない　”の場合または”　ある　”とお答えでも状態に変化がある場合や6ヶ月間以上ご利用がない場合は以下の調査票もご記入下さい。必要事項をご記入後、ショートステイ利用予定の記載がないサービス提供票を添付しＦＡＸでお申込みください。また、緊急ショートステイ利用後には、今回ご利用の記載があるサービス提供票を合わせて送付してください。調査票男　女　要介護度フ　リ　ガ　ナ１　２　３　４　５被保険者番号利用希望者氏名様生年月日Ｍ　Ｔ　Ｓ　年　月　日生　歳住所大田区　丁目　番地　号１番２番３番氏名（ふりがな）様様様電話（　）連絡先続柄自宅（　）自宅（　）自宅（　）電話携帯携帯携帯病　歴掛かりつけ医往診現病歴既往歴あり　なしあり　なし病名病名病名病名病院名病院名電話（　）電話（　）発病年月日発病年月日発病年月日発病年月日Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃Ｔ　Ｓ　Ｈ　年　月頃緊急時　受診病院救急指定あり　なしアレルギー障害者手帳病院名受診科あり　なしあり　なし電話（　）医師名診察券番号薬　食物　他　（状態）障害名級身体状況、ＡＤＬ身体痛み　かゆみ　咳　痰　湿疹　褥瘡　その他（　）症状部位　/　症状服薬無　有　（　自己管理　家族管理　/　朝　昼　夕　就寝前　他：　）言語状況ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ手段障害視力普通　制限あり状況眼鏡無　有聴力普通　制限あり状況補聴器無　有移動独歩　杖　歩行器　車椅子（自立・介助）　寝たきり立位自立　一部介助　全介助状況主食ご飯　軟飯　粥　ミキサー状況食事副食普通　刻み　極刻み　ミキサー状況良い　悪い　補助食品使用嚥下状況義歯無　有　（　上　下　）状況摂食自立　一部介助　全介助状況洗面自立　一部介助　全介助状況尿意無　有状況便意無　有状況自立　誘導用品トイレ　ポータブルトイレ　尿器　他（　）排泄オムツ状況一日　尿取りパット使用 / 無・有　夜間のみ　リハビリパンツ状況一日　夜間のみ　他（　）バルーン状況入浴一般浴　リフト浴　機械浴　清拭　他（　）着脱自立　一部介助　全介助状況洗身自立　一部介助　全介助状況認知症無　有状況異食無　有状況介護拒否無　有状況他無　有状況医療関係無　有経管栄養　在宅酸素　ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ　ｽﾄﾏ　ｲﾝｼｭﾘﾝ　他：ご家族の意向その他留意事項