鶴見緑地苑デイサービスセンター利用申込書平成フリガナ性別利用者氏名男・女利用者住所＊キーパーソン〒明・大・昭年続柄〒続柄氏名住所月日満( )歳電話－－電話－－携帯－－電話－－携帯－－電話－－フリガナ連絡先 ② 日生年月日氏名住所月－フリガナ連絡先 ① 年〒－かかりつけ医療機関：主治医名：治療継続中の病名・内容等－伝染病/感染症無・有 ( ご利用者情報移動・自立歩行排泄・自立・手引き・杖・一部介助・手押し車・全介助（主食( 米飯・軟飯・粥 ) ) ・車椅子自走・車椅子介助布下着・パット・はくパンツ車椅子持参：あり・なし・紙おむつおかず( 普通・ｷｻﾞﾐ・ﾍﾟｰｽﾄ) ）とろみ( 有・無 ) 食種：普通食・治療食 ( ) 食事飲み込み：良好・不良( ) 食事動作：自立・見守り・一部介助・全介助留意事項(禁止食品･ｱﾚﾙｷﾞｰ等)：自宅での入浴：入浴有・無 ( 回/週) 他施設での入浴洗身介助：自立・一部介助・全介助有・無 ( 回/週) 移動：自立・手引き・浴室ﾁｪｱｰ・ストレッチャ‐ 留意点：理解力：可能・困難発語：可能・困難視力：可能・困難聴力：可能・困難意思疎通留意点：介護保険情報要介護状態区分要支援：１・認定の有効期間平成年２要介護：月日～ 1 ・平成２・年３月・４・５日ケアマネージャー氏名( 居宅介護支援事業所 ) 現在利用しているサービス体験利用希望あり・なし：平成年月日（）希望送迎必要・不要・不要＊体験利用希望日の定員等によっては、希望日の変更をお願いすることがございますので、予めご了承ください。利用希望曜日月・火・水・木・金（回/週）送迎必要＊介護保険証のコピーを添付してください。＊健康保険証・老人医療受給者証・一部負担金相当額助成・身体障害者手帳等をお持ちの方はコピーを添付してください。社会福祉法人清水福祉会鶴見緑地苑デイサービスセンター