一般入所申請時にご提出いただく書類一覧 □ 入所申込書 □ 入所調査状況記録 №1、№２ □ 介護保険証のコピー □健康診断書（当苑より連絡後に提出して下さい） □世帯全員の戸籍謄本（入所日当日に提出してください） 別記管第１号様式 理事長 施設長 特別養護老人ホーム 入所申込書 事務長 受付 相談員 春里苑 平成 年 月 日 社会福祉法人 協助会 理事長 長沼 廉夫 様 入所希望者（申込者）氏名 申込代理者 住所 (続柄) 氏名 電話番号（ － － ） 社会福祉法人協助会 特別養護老人ホーム春里苑に入所をしたいので、 別紙「入所調査状況記録 1・2」及び介護保険者証の写しを添えて申し込みます。 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 入所希望者 男 （氏名） （申込者） ・ 女 （ 歳） 生年月日 明 申込者の本籍地 （〒 － ） 申込者の住所 （〒 － ） □自宅 大 昭 年 月 日 □その他【□病院 □老人保健施設 □ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ □他（ 申込者の ※その他の場合 現在の居所 期間 平成 年 月 ）】 日から 入院・入所 病院・施設名 医療保険の種類 収入等の状況 障害者手帳の有無 □後期高齢者医療 □国保（本・扶） □健保（本・扶） □その他（ ） □国民年金（□本人 □障害 □遺族 ） 年金額（年間 万円） □厚生年金（□本人 □障害 □遺族 ） 年金額（年間 万円） □その他年金（種類： ）年金額（年間 万円） □年金以外の収入（ ）収入額（年間 万円） 無・有 手帳の種類（ 氏名 続柄 年齢 級） 障害名（ 住所 ） 電話番号 近 親 者 状 況 居宅介護支援事業所名 介護支援専門員（ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ） 氏名 電話番号 （ ）－ 入所調査状況記録 №１ ○身体介護面の状況 視力障害 言 語 右 □無・□有（ ） 眼鏡使用 左 □無・□有（ ） □無・□有 聴力障害 右 □無・□有（ ） 左 □無・□有（ ） □話せる □少し話せる □話せない □失語 (特記: 食事 □自立 □半介助 □全介助 嚥下：□良 □不良 排尿 □自立 □半介助 □全介助 □トイレ 排便 □自立 □半介助 □全介助 □ポータブル 移動 □独歩 □車椅子 □ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞ 起居 □自立 □半介助 □全介助 入浴 □一般 □座浴 □寝浴 着脱 □自立 □半介助 □全介助 ) 障害状況：○局所障害 ×欠損部位 □紙パンツ □オムツ 身体介護面での特記： ○精神面の状況 意志疎通 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 行動障害 □ □ □ □ □ □ □ 精神面での特記 できる □少しできる □できない 特記： 夜間せん妄（夜間の興奮、幻覚、精神錯乱） 家族・知人を混同するなど人を間違える 失見当識（場所がわからなくなる） 収集癖がある 物忘れがひどく、食事したことや荷物の場所等忘れてしまう 火の不始末がある 聞こえているが相手の言うことが理解できない 幻覚、妄想がある 徘徊、外出してしまい迷う 暴力的、攻撃的になる 昼と夜が逆転している 異食、不潔行為がある 性的な異常行為をする 作り話がある その他（ ○健康面の状況 現病歴 現在の治療状況 （内服・外用薬・ 現症・主訴など） 既往歴 ） 入所調査状況記録 №2 介護者の状況 同居の方につ □なし（独居） いて □ご夫婦のみ □ご夫婦以外に同居者がいる □同居者で病気療養中や障害者がいる 主に介護して 介護する方は □いる（□同居 いる方につい 主介護者氏名 て 続柄 本人との関係 本人との関係 現在利用中の 在宅介護サー ビスについて 氏名 年齢 ｻｰﾋﾞｽ区分 □いない 年齢 就労 □健康 □病弱 （特記： 健康状態 その他の介護 者について □別居） □無 □有 □病気療養中 □障害がある ） □良好 続柄 歳 同居 □普通 □不良 別居 介護内容 サービス事業所名 利用頻度 訪問介護 回/週 訪問看護 回/週 通所介護・ﾘﾊﾋﾞﾘ 回/週 短期入所ｻｰﾋﾞｽ 日/月 その他 入所を希望す □本人が希望 る理由につい 具体的に □家族が希望 □本人・家族どちらも希望 て 本人の生活歴（出生・結婚歴・学歴・職歴・居住地の移動など） 説明確認及び情報収集に係る同意 私は、貴施設への入所申込に際し、入所申込から入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法につ いて説明を受けました。 なお、貴施設が入所順位決定のため必要な範囲内において、私（入所申込者およびその家族）に関す る情報を、担当居宅介護支援事業所、他の介護保険施設等から収集・調査することに同意します。 また、私（入所申込者）が申込を取り下げる（死亡または入所が困難な状況になった）場合は、必ず 春里苑に連絡します。 平成 特別養護老人ホーム 春里苑 施設長様 入所申込者氏名 申込代理者氏名 年 月 日 ㊞ ㊞ 入所申込者様へのご案内 当施設では、入所を決定する過程において透明性・公平性を確保するために必要な入所の手続 きや判断基準に関する基本的な考え方を明確にし、入所決定の適切な運用を行うことを目的として、 別紙のとおり「入所に関する指針」を定めています。 入所申込の際は、当指針および下記事項を十分ご理解いただきますようよろしくお願いします。 入所決定について ① 入所申込後、登録番号をお知らせいたします 入所待機者がたいへん多いため、申込から入所までは長期間になることをご了承ください。 また、申込後、入所についてのお問い合わせの際は、登録番号をお伝え下さい（個人情報 保護のため、入所申込者本人、または申込代理人以外の方からの個人的なお問い合わせ にはお答えできません）。 年１回、登録者様に入所申込の継続希望の有無について通知をお送りし、登録番号を交付 します。 ② 入所決定については、原則入所申込順となります 入所申込順が上位になりましたら、第３者を含めた『入所検討委員会』を開催し、入所の可 否や順位を決定します。なお、入所検討委員会の前に、入所申込者の生活状況を調査させ ていただきますので、ご理解をお願いします。 ③ 契約をいたします 利用申込者またはご家族に来所していただき、入所にあたって詳しいご説明をさせていただ きます。 入所（契約後）にあたって ① 住民票を春里苑所在地（岐阜県可児市塩河 2709-1）に移していただきます 市町村窓口で住民票の転出・転入手続きを行っていただきます。 ② 年金の管理を春里苑で行います 新規に口座を開設し、出納管理を当苑で代行させていただきます ③ 日常的な健康管理は、当施設の嘱託医が行います 急変時や詳細な検査等が必要な場合のみ、協力病院と連携します なお、協力病院等への通院受診の際は、ご家族に立ち会っていただきます。
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