相談員受付日受付平成　年　月　日特別養護老人ホーム三篠園入所申込書特別養護老人ホーム三篠園に以下の通り入所を希望します。入所待機者の状況等に係る統計上の情報として、この申込書の内容を広島市へ提供することに同意しますか。　□　はい　□　いいえ情報提供の同意また、この申込を受けた特別養護老人ホームが入所待機者数等を把握するため、広島市が保有する、申込者の介護保険被保険者資格の得喪、要介護度及び他施設入所に係る情報の提供を受けることに同意しますか。　□　はい　□　いいえ（申連請絡者先） - 〒氏　名住所印続柄：電　話：　（　）携　帯：　介護保険証（できれば写しを添付してください）ﾌﾘｶﾞﾅ氏性　別保名険者印男・女被保険者番号生年月日明・大・昭　年　月　日要介護状態区分等〒　- 現住所認定有効期限入所状希望者入所希の望の理状由況要支援（１・２）要介護（１・２・３・４・５）平成　年　月　日から平成　年　月　日まで □自宅にて一人で暮らしている　□自宅にて家族と暮らしている □居宅サービスを利用している ※利用限度額に対する利用の割合にチェックしてください □２割以上 □５割以上 □８割以上況 □特養などの施設や病院に入っている（入所・入院中の方は下記にご記入ください） ※施設種別・施設名または病院名： ※所在地： ※入所又は入院時期：平成　年　月頃から □介護者がいないため　□介護者が「高齢」「障害」「病気」等により十分な介護ができない（ □介護者の就労により，十分な介護ができない複数 □介護者の身体的，精神的負担が大きく，十分な介護ができない回 □居住・衛生環境の事情により，十な介護ができない答 ※居住環境の状況ついて □本人専用の居住スペースがある □スペースがない可） ※衛生環境の状況ついて □常に掃除ができないなど衛生上の問題がある □問題がない □施設や病院等から退所・退院を迫られているが，自宅での介護ができない □その他（　） □今すぐ入所したい入所希望時期 □平成　年　月頃まで・以降に入所したい □経管栄養 □胃ろう □ＩＶＨ □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素医療の状況 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（　）現在治療中の病名特養申請状況主治医病院名 □当該施設のみの申請 □他の施設にも申請しているﾌﾘｶﾞﾅ性　別本人との関係介名男・女生年月日明・大・昭　年　月　日護氏者同居有無 □同居している　□別居している　□その他（　）担当ケア □いる　※事業所名（　）名前（　）備マネー考ジャー □いない特別養護老人ホーム三篠園H20.9.10 視 □普通　□みえにくい　□全盲力（眼鏡使用：□有　□無）聴 □普通　□やや難聴　□難聴入力（補聴器使用：□有　□無）意 □日常会話は十分にできる思所疎 □あいさつ程度なら応じられる通 □全くできない □自分で食べることができる食使用（はし・スプーン・フォーク）事 □部分的に介助が必要 □全て介助が必要 □歩行（自力・杖・押車・歩行器）移 □車椅子（自分で操作・介助）動 □寝たきり □動かない（動かしにくい）部位がある入 □自分で入浴することができる希身体腕（左・右・両方）　足（左・右・両方）浴 □介助が必要服 □自分で可能洗　面：□自立　□一部介助　□全介助整望の着 □衣類の準備など手伝いが必要歯磨き：□自立　□一部介助　□全介助替容入れ歯：□有　□無え □全て介助が必要者 □トイレを使用（洋式・和式）　□ポータブルトイレを使用　□全て介助している排使用している下着（布パンツ　・　パット　・　紙パンツ　・　オムツ（布・紙））泄具体的介助方法　（　）の □おとなしい　□協調的　□朗らか　□几帳面　□短気　□人に溶け込めない　□わがまま　□好き嫌いが多い身性格 □頑固　□凝り性　□融通がきかない　□無口 □その他　（　）体認知症状・精神況状態 □正常　□認知症症状がみられる　□以前から精神的障害がある →いつ頃から（　） ◇物忘れ等　（　時々ある　・　よくある　・　全く覚えられない　） ◇場所や時間の理解　（　理解できる　・　時々わからない　・　全くわからない　） ◇その他　（夜間不眠や，徘徊など具体的状況があればご記入ください。）（　）身体障害者手帳　□無　□有（　種　級／障害名：　）被爆者健康手帳　□無　□有 (□広島市長交付 □ 広島県知事交付) 入所申請に至る生活歴など入所希望者とご家族（介護者）との関わりなど特記事項　（入所を急がれるご事情や，経済的理由などがあれば，ご記入ください。）特別養護老人ホーム三篠園H20.9.10