住宅改修アセスメント・シート1【工事前用】記入例（PDF：65KB）

様式第２６号−３（第２３条関係）
【工事前用】
住宅改修アセスメント・シート①
このページは、介護支援専門員等が記入し、本人又は家族の押印をいただき施工業者にお渡しください。
被保険者番号
被保険者氏名
被保険者住所
年齢
春日部市中央○−○
○○○○○○○
春日部花子
76
情報開示についての同意
要介護認定
要支援１．２
要介護１．２．３．４．５
適切な住宅改修を実施するため、介護支援専門員及び介護保険住宅改修に関する専門職がこのシートに記載される
㊞）
限りにおいて個人情報を共有することに同意します。（被保険者氏名春日部花子
作成者氏名
資格
☑介護支援専門員
○○ ○○
家族関係
(ケアマネ→施工業者→ケアマネ）
□（）
所属事業所
計画書作成年月日
○○ケアプランセンター
平成 ○年 ○月 ○日
□同居 ☑独居 □昼間独居
□あり（介護保険給付対象分） □あり（市高齢・障害施策） ☑なし □不明
公費による
住宅改修の実績
在宅サービスの
利用状況
利用者の身体状況
「あり」の改修内容 □手すりの取り付け □段差解消 □床材等の変更 □扉の取替え □便器の取替え
場合
改修場所 □玄関・屋外 □廊下・階段 □浴室 □トイレ □台所 □居間・食堂 □寝室 □洗面脱衣室
☑利用中または利用予定
□利用なし
□訪問介護 ☑訪問入浴介護 □訪問看護 □訪問リハ
□通所介護 □通所リハ □福祉用具貸与 □短期入所
☑脳血管障害 □骨粗鬆症 □リウマチ ☑骨・関節障害 □パーキンソン症候群 □糖尿病 □心臓疾患
□認知症 □高齢によるＡＤＬ低下 □その他（）
当該住宅改修に
関わったスタッフ
□医師 □看護師 □保健師 □理学療法士 □作業療法士 □ケースワーカー ☑介護支援専門員
☑福祉住環境コーディネーター（２級以上） □訪問介護員 □その他（）
改修の目的及び
期待する効果
☑できなかったことをできるようにする ☑転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保
☑利用者の精神的負担や不安の軽減 ☑介護者の負担の軽減 □その他（）
ADL・日常行動の状況（現状ではなく能力で評価）
食事場所
食事食事場所への移動様式
食事場所への移動
排泄
入浴
その他
☑ベッドサイド以外（
リビング ☑歩行 □車いす □その他（
要改善
） □ベッドサイド
）
□自立 ☑見守り □一部介助 □全介助
排泄形態（日中）
□トイレ ☑Ｐトイレ □おむつ □その他（
）
排泄形態（夜間）
□トイレ ☑Ｐトイレ □おむつ □その他（
）
トイレへの移動様式
☑歩行 □車いす □その他（
トイレへの移動
□自立 ☑見守り □一部介助 □全介助
トイレ入口の出入り
□自立 ☑見守り □一部介助 □全介助
便器への移乗
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
排泄時の姿勢保持
☑自立 □見守り □一部介助 □全介助
後始末
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
浴室への移動様式
☑歩行 □車いす（シャワーいす） □その他（）
浴室への移動
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
更衣
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
浴室入口の出入り
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
浴室内の移動
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
浴槽の出入り
□自立 □見守り □一部介助 ☑全介助
浴槽内の姿勢保持
□自立 ☑見守り □一部介助 □全介助
洗体・洗髪
□自立 □見守り □一部介助 ☑全介助
起居・移乗
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
階段の昇降
□自立 □見守り □一部介助 ☑全介助
上がり框の昇降
□自立 □見守り □一部介助 ☑全介助
敷地内の屋外移動
□自立 □見守り ☑一部介助 □全介助
□自立 □見守り □一部介助 □全介助
□自立 □見守り □一部介助 □全介助
）
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