指定介護老人福祉施設　清凉苑　入所申込書 №1 受付担当者：　申込日　平成　年　月　日　指定介護老人福祉施設　清凉苑　施設長　様下記内容にお名前・ご住所をご記入のうえ、該当する箇所に○をつけてください。 ①入所をご希望の方についてﾌﾘｶﾞﾅ入所申込者名様生年月日〒明・大・昭　年　月　日満　男・女歳自宅℡（　）入所申込者住所緊急時連絡名　緊急時連絡先　認定日保険者（自治体）介護保険被保険者証の内容支払い限度額第　段階被保険者番号要介護度　１　２　３　４　５　申請中有効期間年　月　日～　年　月　日現在いらっしゃる場所は　１．　自宅２．　病院３．　老人保健施設４．介護療養型医療施設５．養護老人ホーム６．　軽費老人ホーム７．　有料老人ホーム８．　ケアハウス９．　グループホーム介護・治療を１０．　その他（　）行っている所医療機関・施設の名称主治医・担当氏名電話番号入所・入院開始日　年　月　日～入所希望時期早急・一年以内・とりあえず（平成　年　月以降）申し込み予定当施設のみ・他にも申し込む（約　ヶ所を予定） ※下記の理由について該当するもの全てに○をつけて下さい。 1 施設入所により安心した生活を送りたい 2 寝たきりなどにより、食事、排泄、入浴等日常生活全般に介助が必要 3 認知症などにより常時の見守り、介護が必要 4 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での生活が困難 5 介護者がいない、介護者が入院等で介護ができない 6 介護者が、高齢・疾病・育児・就労・別居等のため、介護が困難 7 利用したい在宅サービスが十分でない（夜間の訪問介護など） 8 その他の理由（具体的にお書き下さい）申し込み理由・入所を急ぐ理由・事業所名居宅介護支援事業所ﾌﾘｶﾞﾅ Tel 担当ケアマネジャー Fax ②入所申込代理人の方について生年月日代理人の方の名前〒関係：様 ③家族関係図を下記に書いて同居家族を○で囲む本人歳代理人の方の住所連絡先 ℡ ※２ページ目もございますので記入漏れの無いようにお願い致します。指定介護老人福祉施設　清凉苑　入所申込書 №2 ④入所をご希望の方の身体状況等について現況移動生活状況独居・高齢者世帯・家族同居・病院入院中（　）　・　施設入所中（　独歩　・　杖　・　歩行器　・　車椅子　・　ストレッチャその他(　）介助程度自立　・　一部介助　・　全介助介助程度自立　・　一部介助　・　全介助介助程度自立　・　一部介助　・　全介助介助程度自立　・　一部介助　・　全介助主食）普通・軟飯・粥・ミキサー・ソフト（箸　・　ｽﾌﾟｰﾝ）食事副食）普通・一口大・きざみ・極きざみ・ﾐｷｻｰ・ソフト摂取量　割　水分トロミ（無　・　有）　トイレ　・　ポータブル　・　尿器　・　オムツ　・リハパン排泄パット　・　バルーンカテーテル　・　人工肛門　・　人工膀胱その他(　入浴身体状況健康状況その他一般浴　・　機械浴　・　寝浴　・　清拭のみその他(　視力普通・見えにくい・見えない身長聴力普通・聴こえにくい・聴こえない精神状態発語普通・やや不自由・不自由認知症理解力普通・分かりにくい・分からない問題行動無・有（自立度　Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・М）無・有(徘徊・転倒・不潔行為・他　既往歴かかりつけ医主治医 TEL FAX 感染症 kg 安定　・　不安定（幻覚・興奮・攻撃・他　現疾患医療状況体重 cm 胃ろう・経鼻・インスリン・透析・在宅酸素・吸痰・その他（　無　・　有（B型肝炎・C型肝炎・梅毒・MRSA・疥癬・結核・その他　皮膚状況普通　・　弱い湿疹無　・　有（　）睡眠状況良　・　不良（服薬：無・有）麻痺無　・　有（　）嚥下異常なし　・　ムセあり　・　つまりやすい拘縮無　・　有（　）義歯無　・　有（　上　・　下　）褥瘡無　・　有（　）アレルギー無　・　有（　）口腔状況無　・　有（　）身障手帳年金額無　・　有　（　種　級　障害名　）年額（概算）　円医療保険等社会保険　・　国民健康保険　・　後期高齢者医療保険　・　その他（　）今までの生活歴と今後入所した場合施設生活に望む事柄を記入 ⑤介護者の状況年齢才性別主な介護者氏名就労状況等年　月頃から氏名身元引受人続柄就業中　・　共働き　・　育児　・　その他（　介護期間身元保証人男・女その他の介護者 ⑥身元保証人・引受人の方について住所続柄）無　・　有　（　）名連絡先（自宅もしくは携帯）〒〒（　）（　）私は、貴施設に入所を希望します。この申込書記載事項を含めて、個人情報の保護に関する使用同意書のとおり同意します。また、別紙にて入所申し込みから入所までの流れについての説明を受けました。平成　年　月　日　入所希望者名　㊞