申 告 の 理 由 軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 新 規 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 平成 年 月 日 市町村長 殿 つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 所 納 税 （ 申 告 ・ 報 告 ） 義 務 者 住 所 又は 所在地 〒 購入 譲受け 転入 その他 変 更 （ ） 所有者 使用者 住所 標識番号 その他 原動機付自転車 第一種 (0.05L以下) 第二種 乙 (0.09L以下) 第二種 甲 (0.125L以下) ミニカー 所有形態 主たる定置場 ㊞ ※( )内は旧主たる 定置場所在の 市町村名を記入 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 使 住 所 又は 所在地 〒 農耕作業用 その他 （ ） 納税義務発生 年 月 日 平成 年 月 日 旧標識番号 － 氏 名 又は 名 称 小型特殊自動車 標 識 番 号 （ ） 有 （フリガナ） 者 種 別 １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車 ５．その他（ ） １．左記所有者の住所又は所在地と同じ （ ２． （ 車 名 型式及び年式 ） ） 原動機の型式 型 年式 － 車 台 番 号 型式認定番号 総排気量又は定格出力 L kW 用 （フリガナ） 者 氏 名 又は 名 称 ㊞ 販 譲 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 届 出 者 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 電話番号 平成 年 月 日 売 渡 住 所 又は 所在地 証 明 ㊞ 住所又は所在地 氏名又は名称 ㊞ 書 電 話 番 号 第 三 十 三 号 の 五 様 式 （ 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ ） （ 第 十 六 条 関 係 ） 記入例(赤字箇所は必ず記入してください) 申 告 の 理 由 軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 新 規 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 平成 年 月 日 市町村長 殿 ☑ 所有者 □ 使用者 □ 住所 □ 標識番号 （ ） その他 つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 所 納 税 （ 申 告 ・ 報 告 ） 義 務 者 住 所 又は 所在地 使 □ 農耕作業用 □ 第二種 乙 (0.09L以下) □ その他 （ ） □ 第二種 甲 (0.125L以下) □ ミニカー 明・大・昭・平 ５０ 年 １月 １日 主たる定置場 ダ ㊞ シ 電話番号 ※( )内は旧主たる 定置場所在の 市町村名を記入 氏 名 又は 名 称 １．左記所有者の住所又は所在地と同じ 型式及び年式 車 台 番 号 ダ ㊞ シ 販 譲 届 出 者 型式認定番号 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 ハンダ ダシマル 電話番号 ０５６９－２２－００００ 半田 だし丸 証 ダ ㊞ シ 明 ） 総排気量又は定格出力 ５０ｃｃ または０．０５ 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 平成 ○○年 △△月 □□日 売 渡 半田市 東洋町 ２－１ （ 原動機の型式 AB98-123456 ※使用者・届出者欄は所有者と異なる場合のみ 記入すること(同じ場合も押印は必要です。) ） 型 年式 ○ ○ ○ 〒 （ ２． ※ この３ヶ所は必ず記入すること 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 住 所 又は 所在地 平成 年 月 日 １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車 ５．その他（ ） 車 名 ０５６９－２１－３１１１ 用 （フリガナ） 者 納税義務発生 年 月 日 旧標識番号 半田市 東洋町 ２－１ 生年月日 標 識 番 号 （ ） ハンダ ダシマル 半田 だし丸 小型特殊自動車 ☑ 第一種 (0.05L以下) 所有形態 氏 名 又は 名 称 住 所 又は 所在地 ☑ 購入 □譲受け □転入 □その他 原動機付自転車 〒 有 （フリガナ） 者 変 更 種 別 住所又は所在地 半田市東洋町○○ー△△ ゴ ン 氏名又は名称 半田 ごん吉 ㊞ 書 電 ・ 名義変更等はこの申請書とあわせて、軽自動車税廃車申告書兼標識返納書も必要です ・ 所有者・使用者・届出者の３カ所に必ず押印してください。 ・ 軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書の右下の販売・譲渡証明書の欄に記入、 もしくは別紙にて販売証明書または譲渡証明書を必ず添付してください。 話 番 号 ０９０－○○○○ー△△△△ L kW
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