軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 (原動機付自転車・小型特殊自動車) つぎのとおり申告及び標識の返納をします。 所 住 所 又は 所在地 有 （フリガナ） 氏 名 納 又は 者 名 称 税 生年月日 義 住 所 務 又は 所在地 使 者 〒 種 別 廃 車 原動機付自転車 廃棄 譲渡 転出 市町村長 殿 盗難・紛失 その他 平成 年 月 日 申告の理由 第一種 (0.05L以下) 届 出 者 農耕作業用 標 識 番 号 ミニカー 廃車年月日 （ ） 平成 年 月 日 １．左記所有者の住所又は所在地と同じ － 主たる定置場 ２． 車 名 型式及び年式 車 台 番 号 明・大・昭・平 年 月 日 〒 型式認定番号 総排気量又は定格出力 電話番号 L kW － 標識返納の有無 標識返納がない場合、その理由 １．有 イ．盗難 ロ．紛失 ハ．破損 ニ．その他 （ ） ２．無 ㊞ 明・大・昭・平 年 月 日 原動機の型式番号 型 年式 ㊞ 氏 名 又は 名 称 生年月日 その他 第二種 乙 (0.09L以下) 第二種 甲 (0.125L以下) （ ） 用 （フリガナ） 者 小型特殊自動車 盗 難 届 出 電話番号 住 所 又は 所在地 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 電話番号 記入例(赤字箇所は必ず記入してください) ㊞ 届出年月日 届出警察署 受理番号 具体的に： 平成 年 月 日 被害年月日 平成 年 月 日 警察署 交番・駐在所 第 三 十 四 号 様 式 （ 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ ） （ 第 十 六 条 関 係 ） 記入例(赤字箇所は必ず記入してください) 軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 申告の理由 廃 車 (原動機付自転車・小型特殊自動車) ☑ □ □ 市町村長 殿 □ □ 平成 年 月 日 種 別 廃棄 譲渡 転出 盗難・紛失 その他 原動機付自転車 ☑ 第一種 (0.05L以下) 小型特殊自動車 □ 農耕作業用 □ 第二種 乙 (0.09L以下) □ その他 所 有 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 平成 年 月 日 主たる定置場 ２． 半田市 東洋町 ２－１ 車 名 ハンダ ダシマル 半田 だし丸 氏 名 又は ※使用者・届出者欄は所有者と異なる場合のみ 名 称 記入すること(同じ場合でも押印は必要です。) 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 車 台 番 号 住 所 又は 所在地 半田市 東洋町 ２－１ （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 ハンダ ダシマル 電話番号 ０５６９－２１－３１１１ 半田 だし丸 型式認定番号 総排気量又は定格出力 L ５０ｃｃ または０．０５ kW 標識返納の有無 標識返納がない場合、その理由 １．有 イ．盗難 ロ．紛失 ハ．破損 ニ．その他 （ ） ２．無 盗 難 届 出 ダ ㊞ シ 原動機の型式番号 型 年式 AB98-123456 ダ ㊞ シ 電話番号 型式及び年式 ○ ○ ○ 用 （フリガナ） 届 出 者 廃車年月日 １．左記所有者の住所又は所在地と同じ 〒 納 ダ ㊞ 者 シ 税 生年月日 明・大・昭・平 ５０ 年 １月 １日 電話番号 ０５６９－２１－３１１１ 義 － 住 所 〒 務 又は 所在地 者 使 者 半田市 あ ○△□× □ ミニカー （ ） 住 所 又は 所在地 標 識 番 号 □ 第二種 甲 (0.125L以下) （ ） 届出年月日 具体的に： ○○駅駐輪場で盗難されたため 平成 年 月 日 被害年月日 平成 年 月 日 届出警察署 ○× 警察署 交番・駐在所 受理番号 2431 ※ 盗難以外の理由で標識を返納できない場合は弁償金として１５０円かかり ます 第 三 十 四 号 様 式 （ 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ ） （ 第 十 六 条 関 係 ）
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