軽自動車税廃車申告書兼標識返納書申告の理由（原動機付自転車・小型特殊自動車）廃　車平成　年　月　日立川市長つぎのとおり申告及び標識の返納をします。納税義務者住　所又は所在地〒原動機付自転車）立川市標識番号廃車年月日）平成　年　月　日１．左記所有者の住所又は所在地と同じ－主たる定置場２．車　名型式及び年式㊞年式車　台　番　号生年月日明・大・昭・平〒年月原動機の型式番号型名　称住　所又は所在地小型特殊自動車 □　第一種（0.05L以下） □　農耕作業用 □　第二種　乙（0.09L以下） □　その他 □　第二種　甲（0.125L以下）（ □　ミニカー □　廃棄 □　譲渡 □　転出 □　盗難・紛失 □　その他（所有（フリガナ）氏　名者又は代理人殿種　別型式認定番号総排気量又は定格出力日電話番号Ｌ　ｋＷ－（フリガナ）氏　名又は名　称標識返納の有無１．　有２．　無㊞電話番号＊太枠内を記入して下さい（所有者本人申告の場合は代理人欄不要）。＊標識（ナンバープレート）を同封して下さい。＊廃車申告受付書が必要な場合は、８2円切手を貼った返信用封筒も同封して下さい。＊盗難された場合は警察署へ盗難の届出をされた後、盗難届出欄の受理番号等をご記入のうえ申告願います。＊標識を紛失した方（盗難除く）は、標識亡失届出欄に記名捺印願います。届出年月日盗難届出届出警察署標識返納がない場合、その理由イ．盗難ロ．紛失ニ．その他（）具体的に：平成　年　月　日被害年月日平成年　月　日警察署　交番・駐在所受理番号標私は、標識を紛失し返納できませんが、本件に関する責任を一切負いますので、廃識車の手続きをお願いします。なお、標識を後日発見の際は必ず返納いたします。亡失（所有者）住所届氏名㊞出氏〈送付先〉〒190-8666 立川市泉町１１５６－９　立川市役所財務部課税課諸税係ハ．破損受付印郵送用