別記様式第1号(第3条関係) 給 水 装 置 工 事 申 込 書 年 月 日 芳賀中部上水道企業団企業長 様 工事申込者 住 所 フリガナ 氏 名 印 (電話番号 ) 給水装置工事をしたいので、芳賀中部上水道企業団水道事業給水条例第5条の規定に基づき申 し込みます。 設 置 場 所 工 事 の 種 類 番地 新 設・改 造・修 繕・撤 去・臨 時 mm 口径 給 水 装 置 住 所 工 事 事 業 者 名称及び代表者名 印 給 水 装 置 住 所 主 任 技 術 者 氏 名 印 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 工 事 設 計 書 別紙のとおり 設備について 給水装置のうち分水栓から水道メーターまでを芳賀中部上水道企業団 が維持管理することに異議ありません。（規則第3条第2項） 国 道 ・ 県 道 ・ 町 道 道 種 別 その他（ ） 路 占 許 可 年 月 日 用 許可番号 第 号 加 入 金 円 設計審査手数料 円 工事検査手数料 円 合 円 計 委 任 状 上記給水装置工事の申込み及び施工並びに芳賀中部上水道企業団に納付すべき納入金に関す る一切を上記の指定給水装置工事事業者に委任します。 年 月 日 委任者(工事申込者) 印 芳賀中部上水道企業団企業長 様
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