軽自動車税申告（報告）

軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・
原動機付自転車・小型特殊自動車）
小型特殊自動車）
申　告　の　理　由
新　規
変　更
□購入
□所有者 □標識番号
(あて先)　大治町長
□譲受け
□使用者 □排気量
□転入
□住所
つぎのとおり申告(報告)及び申請します。
□その他(　) □その他(　)
平成　年　月　日　所
有
納税者
申
告
・
報
告
義使
務者用
者
住　所
又は
所在地
住　所
又は
所在地
所有形態
主たる定置場
※(
)内は旧主
たる定置場所在
の市(区)町村名
を記入
㊞
明・大・昭・平　年　月　日
大治町
白　黄　桃
※標識番号〔色〕
小型特殊自動車
青　緑
□農耕作業用
納税義務発生
平成　年　月　日
(変更)年月日
□フォークリフト
□その他(　)
白　黄　桃
旧標識番号〔色〕
□４輪以上
青　緑
１．自己所有
２．所有権留保
３．商品車
４.リース車
５．その他(　)
１．左記所有者の住所又は所在地と同じ
(　)
大治町大字
２．
車　名（メーカー名）
(　)
原動機の型式番号
型式及び年式
型
年式
電話番号
〒□□□－□□□□
車　体　番　号
総排気量又は定格出力
型式認定番号
ＣＣ
Ｌ
kＷ
(フリガナ)
氏　名
又は
名　称
生年月日
届
出
者
〒□□□－□□□□
(フリガナ)
氏　名
又は
名　称
生年月日
種　別
原動機付自転車
□第一種(0.05Ｌ以下)
□ミニカー
□第二種乙(0.09Ｌ以下)
(0.05Ｌ以下)
□第二種甲(0.125Ｌ以下)
車輪数： □２輪
□３輪
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡してことを証明します。
㊞
明・大・昭・平　年　月　日
電話番号
住　所
又は
所在地
(フリガナ)
氏　名
又は
名　称
販
売
譲
渡
証
明
書
平成　年　月　日
住所又は所在地
氏名又は名称
㊞
電話番号
電話番号
（注）該当する□にレ印を付けてください。
□ 販売・譲渡証明書がない場合
→ 私は、次の理由(□ 前所有者と連絡が取れない　□ オークションで購入した　□ その他(　) )により
販売・譲渡証明書を提出することができません。なお、このことについては事実に相違ありません。
□ 改造した場合
→ 私は、当該車両について公道走行対応の装備を備えた改造を次のように行いました。なお、このことについては事実に相違ありません。
□ 総排気量変更　車輪数(　)輪の原動機付自転車の原動機を変更等したことにより、総排気量が(　)ＣＣから(　)ＣＣに変更。
□ 原動機付自転車からミニカーへ改造　車室の有無( 有・無 )　輪距50cm超( 有・無 )　車輪数(　)輪
□ その他(具体的に記入してください。)　(　)
□ 登録する車両がミニカーの場合
→ 車輪数(　)輪　車室の有無( 有・無 )　輪距50cm超( 有・無 )
処
[添付書類]
□ 販売証明書
□ 譲渡証明書
□ 廃車受付(証明)書
□ 改造証明書
□ 石刷り
□ その他(　)
[宛　名]　有・無　(新規宛名コード：　)
[標　識]　返納(　)・未返納( 亡失・盗難 )
理
欄
[旧住所]
[旧所有者]
[課物異動通知]　□ 作成
課　長
課長補佐
係　長
係
確認者
取扱者
軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書の記載のしかた
１この申告書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車１台ごとに作成してください。
２「申告の理由」及び「種別」の各欄には、該当箇所の□(チェック欄)にレを記入ししてください。
３「納税(申告・報告)義務者」の欄には、所有者と使用者が同じである場合は、所有者欄のみを記入してください。
４「届出者」の欄には、申告に来た者が納税義務者以外の者である場合に記入してください。
５「所有形態」の欄については、該当項目を○で囲んでください。
また、「５．その他」に該当する場合には、(　)内にその詳細を記入してください。
６「主たる定置場」の欄には、申告の際の主たる定置場が所有者の住所又は所在地と同じである場合については１を○
で囲み、それ以外の場合については２の欄にその住所又は所在地を具体的に記入してください。
また、変更の申告の場合については、(　)内に旧主たる定置場所在の市(区)町村名を記入してください。
７「販売・譲渡証明書」の欄には、申告に係る原動機付自転車又は小型特殊自動車を販売又は譲渡をした者が、その者
の住所又は所在地、氏名又は名称並びに電話番号を記入してください。なお、証明の年月日については、その販売又は
譲渡が行われた日を記入してください。

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