申告書番号 軽自動車税申告(報告)書 兼 標識交付申請書 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 新 規 平成 年 月 日 豊田市長 様 住 所 又は 所在地 所 変 更(市内） 購入 譲受(市外) 転入 その他 （ ） 所有者 使用者 住所 標識番号 その他 原動機付自転車 第一種 (0.05L以下) 第二種 乙 (0.09L以下) 第二種 甲 (0.125L以下) ミニカー 主たる定置場 ︵ ※( )内は旧主たる 定置場所在の 市町村名を記入 車 名 ） 原動機の型式 型 年式 販 譲 証 明 型式認定番号 総排気量又は定格出力 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 平成 年 月 日 住所又は所在地 氏名又は名称 ㊞ 書 （ ） ― 電 話 番 号 （ ） ― 標 識 変 更 記 載 事 項 長さ 標識返納の有無 １. 有 ２. 無 〔 イ.盗難 ロ.紛失 ハ.破損 ニ.その他（ ）〕 届 出 日 平成 年 月 日 〔 被害日 平成 年 月 日 〕 ｋｍ/ｈ 高さ 届出警察署 ｍ （ 〔 受理番号 〕 備考 法人は社印 □ １.回収済 □ ２.未回収（紛） □ ３.未回収（盗） □ 標識弁償金 □ 他市町村確認済 □ 異動物件通知 □ 住登外送付先 受 付 確 認 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 第 十 六 条 関 係 ︶ 電話番号 （ ） ― （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 内燃・電動 型式及び年式 売 渡 小型特殊自動車車両事項 第 三 十 三 号 の 五 様 式 ︶︵ ︶ 法人は社印 住 所 又は 豊田市 所在地 原動機 ２．豊田市 ） ㊞ （ 同上 ） 幅 （ L・cc kW 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 最高速度 １．左記所有者の住所又は所在地と同じ 車 台 番 号 氏 名 又は 名 称 構造 １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車 ５．その他（ ） 所有形態 又は 電話番号 平成 年 月 日 旧標識番号 義 使 所在地 豊田市 務 者 用 （フリガナ） 届 出 者 （ ） 納税義務発生 年 月 日 豊田市 納 有 （フリガナ） 税 氏 名 ㊞ 又は 者 法人は社印 名 称 申 告 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 （ ） ― ・ 報 （ 同上 ） − 〒 告 住 所 者 農耕作業用 その他 豊田市 （ ） − 〒 小型特殊自動車 標 識 番 号 ︵ つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 種 別 申 告 の 理 由 申告書番号 軽自動車税申告(報告)書 兼 標識交付申請書 (原動機付自転車・小型特殊自動車) 申 告 の 理 由 新 規 平成 年 月 日 豊田市長 様 住 所 又は 所在地 所 〒 4 7 1− 8 5 0 1 豊田市 西町３−６０ 変 更(市内） 購入 √ 譲受(市外) 転入 その他 （ ） 所有者 使用者 住所 標識番号 その他 種 別 原動機付自転車 √ 第一種 (0.05L以下) 農耕作業用 第二種 乙 (0.09L以下) その他 第二種 甲 (0.125L以下) （ ） 納税義務発生 年 月 日 １．自己所有 ２．所有権留保 ３．商品車 ４．リース車 住民票のある住所を記入 所有形態 ５．その他（ ） 豊田市に住民票がない場合は免許証等 で住民票の住所がわかるものが必要で す １．左記所有者の住所又は所在地と同じ （ ） 主たる定置場 軽 ※( )内は旧主たる どこに原付を保管するか ㊞ 次の所有者＝もらう人 定置場所在の 自 記入してください ２．豊田市 （ ） 法人は社印 市町村名を記入 ○ ︵ 型式及び年式 ︶ 型式認定番号 AB1CD−123456 販 譲 上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。 証 現在の所有者＝ゆずる人 小型特殊自動車車両事項 長さ 最高速度 幅 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 売 渡 住 所 又は 豊田市 所在地 構造 ※別紙の譲渡証明書に記入して もらっても結構です。 住所又は所在地 明 氏名又は名称 書 標 識 変 更 記 載 事 項 標識返納の有無 １. 有 ２. 無 〔 イ.盗難 ロ.紛失 ハ.破損 ニ.その他（ ）〕 届 出 日 平成 年 月 日 〔 被害日 平成 年 月 日 〕 届出警察署 ｍ 豊田市西町3-61 原付 乗代 31 0000 電 話 番 号 （ ） ― ｋｍ/ｈ 原動機 高さ 内 燃 ・ 電 動 L・cc kW ５０ 〔 受理番号 〕 備考 原 付 ㊞ 法人は社印 □ １.回収済 □ ２.未回収（紛） □ ３.未回収（盗） □ 標識弁償金 □ 他市町村確認済 受 付 確 認 第 十 六 条 関 係 ︶ 法人は社印 （ ） ― 総排気量又は定格出力 ㊞ （ 同上 ） 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 （ ） ― 電話番号 原動機の型式 型 年式 ホンダ 用 紙 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ ︶︵ 車 名 車 台 番 号 （フリガナ） 氏 名 又は 名 称 平成 年 月 日 旧標識番号 豊田市 義 使 務 者 用 （フリガナ） 届 出 者 あ１２３４ 第 三 十 三 号 の 五 様 式 （ ） 又は 所在地 氏 名 又は 名 称 豊田市 ミニカー 納 有 （フリガナ） ケイジ ハシロウ 税 氏 名 又は 者 軽自 走朗 名 称 申 告 生年月日 明・大・昭・平 年 日 電話番号 （ ） ― ○ 60 12月 24 31 1212 ・ 報 − 〒 告 住 所 （ 同上 ） 者 小型特殊自動車 標 識 番 号 ︵ つぎのとおり申告（報告）及び申請します。 （記入例）
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