急激な経過を辿った 管内増殖性糸球体腎炎の一例 小牧市民病院 腎臓内科 吉岡知輝、船橋嘉夫、浦濱善倫、大石秀人 症例 64歳 女性 既往歴 特になし 家族歴 腎疾患なし 生活歴 喫煙なし、飲酒時々、主婦 現病歴 H23.5月咳が続き近医にて喘息と診断された。5/20頃∼食 事が摂れなくなった。咳はこの頃にはなく、症状は胃痛・嘔 気だった。5/29近医受診。クラビット・ビオR・ファモチンジン を処方された。5/30血液検査にてCRP9.1mg/dlでありオーグ メンチンを追加された。またチエナムの点滴が開始された。 5/31CRP6.0mg/dl。消化器症状は変わらず、6/1当院消化器 内科へ紹介となった。 CTは、小腸が浮腫状に肥厚しており、周囲に軽度腫大したリンパ節 が多発しているのを認めた。GIFは、十二指腸・空腸にびら ん・潰瘍を認めた。感染性腸炎の疑いで抗生剤治療(ピレタ ゾール1g×2、6/6∼ワイスタール1g×2へ変更)をおこなった。 入院時より尿所見は異常あり(尿蛋白(3＋)、潜血(2＋))。Cr0.45mg/dl。 入院後急激に腎機能が悪化した。6/3Cr0.61mg/dl、 6/7Cr1.06mg/dl、6/8Cr1.47mg/dl。6/8当科へ依頼となった。 現 症 身長 153.4cm 体重 44.9kg 血圧 152/79mmHg 脈拍 76/分 体温 37.3℃ SpO2 96% 呼吸音整 心雑音聴取せず 腹部軟、心窩部圧痛あり 肝脾触知せず 表在リンパ節腫大なし 四肢浮腫（＋） 初診時血液検査所見 WBC seg eosi lymp RBC Hb Plt 19000 81.0 2.0 12.0 430×104 13.0 43.5×104 IU/ml % % % mg/dl mg/dl mg/dl TP Alb T-Bil AST ALT Na K Cl Ca P LDH CK BUN Cre Glu CRP 4.7 2.3 0.4 19.3 10.7 119.9 5.2 90.4 7.5 5.3 242.2 24.1 31.2 1.47 106.7 2.42 g/dl g/dl mg/dl IU/l IU/l mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl IU/l IU/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 初診時尿検査所見 比重 pH 蛋白 糖 潜血 白血球 赤血球 硝子円柱 顆粒円柱 上皮円柱 蝋様円柱 TP/CRE比 FDP NAG β2MG 1.010 7.0 (3＋) (‐) (3＋) 5∼9 1∼4 10∼19 30∼49 10∼19 20∼29 3.23 ＜0.1 24.8 ＜10 個/HPF 個/HPF 個/HPF 個/HPF 個/HPF 個/HPF g/g・CRE µg/ml U/l µg/l 免疫学的検査所見 RF (‐) IgG 1178.5 mg/dl IgA 265.4 mg/dl IgM 60.7 mg/dl IgE 82.9 mg/dl C3c 135.1 mg/dl C4 25.0 mg/dl ANA 抗DNA抗体 抗SS-A/Ro抗体 ＜40 ＜2.0 ＜7.0 倍 EU U/ml 抗SS-B/La抗体 ＜7.0 U/ml 抗カルジオリピ ン・β2GPI抗体 1.07 U/ml ループスアンチ コアグラント ＜1.2 MPO-ANCA PR3-ANCA 抗GBM抗体 ASLO ＜10 ＜10 ＜10 ＜10 クリオグロブリン 陰性 EU EU EU IU/ml その他 サイトメガロ抗原陰性(-) 可溶性IL-2レセプター1370U/ml フェリチン160ng/ml 第XⅢ因子46% 当科依頼後経過 6/15ガリウムシンチ両腎集積あり(6/22CTでは両腎腫大)。 6/21腎生検施行。 PAS染色 PAS染色 PAS染色 PAS染色 PAS染色 HE染色 PAM染色 PAM染色 AZAN染色 AZAN染色 AZAN染色 PAS染色 PAS染色 PAS染色 PAS染色 PAS染色 IgG IgA C3 生検後経過 腎機能悪化に伴い、6/23∼透析を開始した。 徐々に肝機能も悪化して7/1血液検査はAST111.8IU/l ALT74.3IU/l ALP1174.2IU/l LDH1313.2IU/l BUN94.2mg/dl Cr5.11mg/dl WBC46400 Hb9.6g/dl Plt8.6万 CRP12.25mg/dl PT72.0% APTT70.6秒 FDP249.5µg/ml D-D＞100.0µg/dl。透 析中ショック。血液内科にも依頼しマルクも施行も、血液疾患を 示唆する所見なし。血管炎に準じてステロイドパルス療法を施行。 後療法プレドニン45mg∼内服開始。 徐々に腎機能・肝機能、また血球も改善した。 ステロイド精神病が出現し、ステロイドを速やかに減量するため、 7/16エンドキサン500mg静注。プレドニンはこの頃内服も困難だっ たため注射にしており、ソルメドロール40→20mgへ減量。 7/18透析離脱。 抗核抗体・抗DNA抗体・補体・ANCAなど再検するも異常なし。 プレドニン7/28∼20mg、8/12∼15mg、26∼12.5mg。 9/15退院。 臨床経過表 Cr(mg/dl) 尿TP/Cr比(g/g・Cr) WBC(IU/ml) 12.64 HD 10 ステロイドパルス PSL45mg∼ 7.5mg エンドキサン500mg 5 50000 1.49 0 6/1 6/8 6/23 7/1/4 7/13/18 7/28 8/3 11/10 腎生検の問題点 光顕所見は、基本的に管内増殖性病変だが、臨床経過・検査所見 と合致する診断は？ #紫斑病性腎炎→臨床的には紫斑病と診断できないが、第XⅢ因子 は低値だったが。 #感染後糸球体腎炎→病原体は不明、臨床経過は合わない印象。 #ループス腎炎→SLEを疑う所見なし。 #血管炎→ANCAは陰性、管内増殖は来さないと思われる。 IgM C4 C1q Fibrinogen HE染色 HE染色
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